Bulletin engagement .pdf


Nom original: Bulletin engagement.pdfTitre: Bulletin engagementAuteur: _

Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PDFCreator Version 1.6.2 / GPL Ghostscript 9.05, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 28/04/2013 à 19:15, depuis l'adresse IP 86.204.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 984 fois.
Taille du document: 14 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


HAUT MACONNAIS ORGANISATION
71260 SAINT GENGOUX DE SCISSE
Tél : 03.85.33.22.16 / 06.14.95.44.46
Tél/Fax : 03.85.33.04.79
Affiliation FFM : 2171
Agrément "Jeunesse et Sport" : 71 S 02-15

Numéro souhaité :

haut.maconnais@orange.fr

N° JO 1931 – Association loi 1901 - SIRET 442 480 158 00017

BULLETIN D’ENGAGEMENT
MONTEE HISTORIQUE DE CHARCUBLE DU 30 JUIN 2013
Renseignements et inscriptions
Haut Mâconnais Organisation
Daniel BONIN
71260 SAINT GENGOUX DE SCISSE

(n° tel ci-dessus)

Je soussigné (pilote) ………………………………….. demeurant à ……………………………….................
…………………………………………………………………………………………………………..............
Permis de Conduire catégorie ….. N° ……………………........ Délivré par la Préfecture de …………….......
Licence n° ................................................................. CASM n° .........................................................................
Je soussigné (passager side-car) ……………………………demeurant à …………………………..................
…………………………………………………………………………………………………………..............
Police d'assurance RC n°......................................................................................................................................
N° téléphone fixe et/ou portable : .……………………………………………………………………..............
Adresse mail …………………………………………………………………………………………................
M’engage à la démonstration en Côte pour motos anciennes et side-car, organisée le 30 juin 2013 sur
le tracé de la Côte de Charcuble en Saône et Loire (RD 187) par Haut Mâconnais Organisation. J’ai pris
connaissance du règlement de cette manifestation qui précise qu’il n’y aura ni course, ni classement, ni
départ ou arrivée jugés. J’ai noté que les organisateurs ont souscrit une police d’assurance pour manifestation
de véhicules terrestres à moteur, couvrant la responsabilité civile de l’organisateur à l’égard des concurrents
(dommages corporels et matériels) et la responsabilité civile des concurrents entre eux (dommages corporels
seulement). Je certifie que l’année indiquée pour le (ou les) véhicule(s) que j’engage est exacte.
ATTENTION : pour l’assurance, un engagé peut déclarer plusieurs motos (le même numéro sera
attribué à chaque moto) à la condition expresse qu’il en soit le seul pilote.
J’engage le (ou les) véhicule(s) suivant(s) :
MARQUE
TYPE CONSTRUCTEUR
ANNEE
CYLINDREE

Moto/side-car 1
……………….
……………….
……………….
……………….

Moto/side-car 2
……………….
……………….
……………….
……………….

Moto/side-car 2
……………….
……………….
……………….
……………….
Total

Ci-joint mon droit d’engagement pilote solo hors repas
46 €
Ci-joint mon droit d’engagement équipage side-car hors repas
50 €
Réservation de repas pour le dimanche
..... X 10 € =
Ci-joint chèque d’un montant de
ACCUEIL DES PARTICIPANTS LE SAMEDI A PARTIR DE 16 HEURES SUR LE SITE
SIGNATURE PILOTE
SIGNATURE PASSAGER

Retournez le présent formulaire accompagné du règlement correspondant (à l’ordre de HMO) au plus tard le 10 juin 2013,
le cachet de la poste faisant foi. Joindre une enveloppe affranchie (ou @mail) à votre adresse qui nous permettra de vous
adresser au plus tard le 20 juin 2013 votre confirmation d’engagement. Merci.


Aperçu du document Bulletin engagement.pdf - page 1/1




Télécharger le fichier (PDF)


Télécharger
Formats alternatifs: ZIP Texte



Documents similaires


bulletin engagement
engagement et reglement 2014
engagement et reglement 2015
formulaire d inscription larodde sancy artense 2017
dossier inscription banne d ordanche 2017
dossier inscription banne dordanche 2018

Sur le même sujet..




🚀  Page générée en 0.009s