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fiche inscription MRCT 2013 .pdf


Nom original: fiche inscription MRCT 2013.pdf
Auteur: OLIVIER

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MRCT
INSCRIPTION SAISON 2013
Nom :………………………
Adresse : …………………....
Code postal :…………

Prénom : …………………….

Sexe : M /F 

Ville :………………………..

Tél : …………………
Courriel : ………………………………………………………..
Nationalité : …………………..
Date de Naissance :…………....
Profession : …………………..
N° de LICENCE :

COTISATIONS pour la saison 2013 ( période du 1er Janvier au 31 Décembre 2013)



Cotisation Club Adulte : 40 €
Cotisation Club Junior (-16 ans, étudiant, 2éme membre) : 20 €

LICENCES Demande de licence pour 2012 :
 Accompagnateur :

17 €

 Découverte :

23 €

 Ligue (-16 ans) :

24 €

 Ligue Sénior :

38 €

 Nationale (-16 ans) :

34 €

 Nationale Sénior :

54 €

 Internationale :

45 €

 Organisateur :

26 €



TOTAL :



Montant Cotisation réglée par :

 Chèque N° ............................
 Espèce


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