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mail: dehors.expo@yahoo.fr
web: http://dehorsexpo.wix.com/dehors

DE
S
R
O
H

tion
a
i
c
o
s
as

Association DE-HORS
3, place Godeau
06140 Vence
SIRET : 508 887 221 00010
N° 0061023644 Sous Préfecture de Grasse
tel.:06.18.03.59.92
tel.: 04.93.24.61.45

------------FICHE D’ADHESION--------------

---------------------------------Cotisation annuelle: 10€
Membre bienfaiteur: à partir de 50€
Donateur

je souhaite adhérer à l’association DE-HORS pour l’art contemporain en tant
que membre actif, bienfaiteur, donateur.
Nom :..........................................................................
Prénom : ....................................................................
Adresse :....................................................................
Code postal :...............................................................
Ville :...........................................................................
Tel. :............................................................................
Mail : .......................................................................
WEB :..........................................................................
Profession :..................................................................

-----------------------------------Date:

Signature:
Chèque à l’ordre de DE-HORS


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