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Nom original: Fiche.pdf
Auteur: Florian FALLET

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Fiche d’inscription
Choc des Nations
Pseudo :
Nom /Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Téléphone
N° sécurité sociale :
Personne à prévenir en cas d’urgence / Numéro :
Groupe sanguin :
Certifie avoir lu le règlement de l’OP « Choc des Nations » organisée par l’association TONAG, et
souhaite s’inscrire en tant que :
-Union

(Commandeur / Assaut / Soutien)

-Communauté

(Commandeur / Assaut / Soutien)

-Villageois
(Rayez mention inutile)

Merci de faire parvenir cette fiche d’inscription et un chèque de 10€ à l’ordre : « TONAG », à
l’adresse suivante :
Florian Fallet
Domaine de Mont
58160 Béard
En cas de désistement annoncé 15 Jours avant l'Op, les frais seront remboursés, passé ce cap, il
seront non-remboursables.
En cas d’accident la TONAG ne pourra pas être tenue pour responsable des dommages subis.
Date et signature


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