Modelo de Historia Clinica UNAP .pdf



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Auteur: javier

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
HISTORIA CLINICA
I.

ECTOSCOPIA:

Paciente en estado............................................................., edad aparente……….., signos destacados:……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
II.

ANAMNESIS: (Directa, indirecta, mixta)
2.1 FILIACION
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Domicilio actual:
Grado de instrucción:
Estado civil:
Ocupación:
Religión:
Idioma:
Fecha de ingreso:
Modo de ingreso:
Persona responsable:
Sala:
Cama:
Fecha de elaboración de historia clínica:
2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad:
Episodio actual:
Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:
Síntomas principales:……………………………………………………………………………………………………………

Página

1

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Relato cronológico:…………………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:
Sed: Orina:
Color:………………………………volumen:……………….Frecuencia:………………….Ritmo:………...
Deposiciones:
Color:………………………………..Consistencia:……………………………Frecuencia:…………………..
Sueño:
Sudoración:
Variación de peso:

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2

Estado de ánimo:

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2.4 ANTECEDENTES:


Personales:
Generales:
Vivienda:
Material de construcción…………………….......piso:…………….………techo:………………….
N° habitaciones………. N° personas………índice de hacinamiento:…..….. Agua ( ) luz ( )
desagüe ( ) crianza de animales…………………………………………………………………………......
Residencias anteriores:…………......................................................................................
Ocupaciones anteriores:……………………………….………………………………………………………….
Vestido (de acuerdo o no a la estación)…………………………………………………………………….
Higiene:……………………………………
Alimentación: N° de comidas…………Comida habitual……………………………………
Frutas ( ) Vegetales ( ) carnes ( ) pescado ( ) alergia………………………………….
Hábitos nocivos:
Alcohol: Tipo de bebida…………………………frecuencia……………cantidad…….………
Desde cuando……………………..hasta cuando………………………..
Tabaco: frecuencia…………. Desde cuando………………..hasta cuando…………………
Café: frecuencia……………...Desde cuando…………………hasta cuando…………………
Drogas: Tipo de droga………………………… frecuencia………………..cantidad…….…….
Desde cuando……………………..hasta cuando………………………..
Inmunizaciones:……………………………………………………………………………………………
Transfusiones: (

) fecha………………..razón…………………………………………………..

Grupo sanguíneo:………………


Fisiológicos:
Antecedentes prenatales:
Gestación (patologías)………………………………..Control prenatal……………………….
Antecedentes posnatales:
Parto (eutócico, distócico, paraeutocico)……………………………………..........Peso y talla al
nacer….………..…. lactancia…........ablactancia………edad de primeros pasos………edad
primeras palabras………Rendimiento escolar……………………primera relación
sexual………preferencia sexual…………………..N° de parejas sexuales…..…Ultima

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3

relación sexual………. uso de anticonceptivos…….

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Antecedentes Gineco-obstetricos:
Menarquía…………Fecha de ultima regla…………..…..Menopausia…………..…..
Régimen catamenial (N° de días de menstruación ∕ duración del ciclo)……………………..
Dismenorrea (

) dispareunia ( ) leucorrea ( )

Formula obstétrica Ga Pbcde
N° de gestaciones ( ) Nacidos a término (
Hijos vivos (

) Nacidos prematuros (

) Abortos ( )

)

Fecha de ultimo parto……………………preclampsia, eclampsia…………………….lactancia a
los hijos……………………Ultimo examen ginecológico…………………….ultimo
Papanicolaou……………………Intervenciones quirúrgicas gineco-obstetricas………………


Patológicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplim. del mismo)
Enfermedades congénitas (malformaciones, criptorquidia)…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Enfermedades de la infancia y adolescencia (difteria, escarlatina, parotiditis,
rubeola, sarampión, tos ferina, varicela)……………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Enfermedades de la juventud y adultez……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………....
Intervenciones quirúrgicas………………………………………………………………………………………..
Eliminación de parásitos……………………………………………………………………………………………
Accidentes y secuelas………………………………………………………………………………………………..
Alergia medicamentosa (tipo de reacción alérgica)……………………………………………………
Intoxicaciones……………………………………………………………………………………………………………
HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) Asma ( ) Hepatitis B ( ) Fiebre tifoidea ( )



Familiares:
Ascendentes
Padre…………………………………………………………………………………………………………………………
Madre……………………………………………………………………………………………………………………….
Consanguíneos…………………………………………………………………………………………………………

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4

………………………………………………………………………………………………………………………………….

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Descendientes………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pareja……………………………………………………………………………………………………………………….
III. EXAMEN CLINICO
3.1 EXAMEN GENERAL


Funciones vitales
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Presión arterial:
PA posición decúbito dorsal: BD:

BI:

PA posición sentado:

BI:

Somatometria: Peso:


BD:

Talla:

IMC:

Aspecto General
Paciente en ………………….estado general, …………………estado de nutrición,
………………… estado de hidratación, facies ……………………….., grado de enfermedad
…………………, signo destacado ……………………….. Tipo constitucional……………………….
Orientación en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow ……….., en posición
……………………, nivel de sensorio ………………., estado de ánimo ……………….. grado de
colaboración ……………………………………………..



Piel
Color………………………., temperatura ……………, elasticidad ……………………….,
anormalidades…………………………………………………………………………………………………………
………………………..............................................................................................................



Uñas
Color…………………., forma…………………, estrías (longitudinales, transversales)
………………………….., llenado capilar……………………….



Sistema piloso
Color…………………………, sequedad…………………………., fragilidad………………………………..,

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5

distribución (hirsutismo, alopecia)………………………………………………………………..

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Tejido celular subcutáneo
Cantidad……………………..distribución…………………………….tumoraciones………………………
nódulos………………………..edema………………………..enfisema…………………………………..



Sistema Osteomioarticular
Columna:
Miembro superior:
Miembro inferior:
Signo del tempano ( ) signo del cajón ( ) signo de Lasegue ( ) signo de Bragard ( )
Signo de Neri ( )



Sistema linfático...........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….
.......................................................................................................................................

3.2 EXAMEN REGIONAL:


Cabeza Cráneo:
Forma………………………..Tamaño…………………………..Simetría………………………….cabellos
características………………………………..frente (líneas de expresión)………………………………
Parpados: (edema, ptosis, tamaño de la hendidura palpebral)………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Ojos: (exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, nistagmos, glándula
lagrimal)………………...…………………………………………………………………………………………………
……………………….Conjuntiva (palidez, congestión, ictericia, petequias, hemorragias
subconjuntivales)………………………………………………………………………………………………………
………………………Esclerotica (color)…………………..Cornea (opacidades, cicatrices,
ulceraciones, arco senil, deformaciones)………………………………………………………………..
Pupilas: simetría…………………………tamaño……………………………….forma………………………
Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodación ( )
Cristalino (cataratas)……………………………….
Nariz: Forma……………………Aleteo nasal………………….Mucosa nasal (congestión,
secreción, hemorragias, pólipos)………………………………………………………………………………

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6

Tabique (desviación, perforación)………………………………

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Oídos: Pabellones auriculares (simetría, implantación, deformaciones, tofos)…………
……………………………………..Conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Boca: Olor del aliento……………………………Labios (simetría, cianosis, queilosis, herpes)
…………………………………………………………………………..Dientes (forma, caries, piezas que
faltan, prótesis parciales o totales)…………………………………………………………………………..
Encías (palidez, tumefacción, supuración, sangrado, pigmentaciones, hiperplasia)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias,
varices, Muguet, secreciones)……………………………………………………………………………………
Lengua (tamaño, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones,
posición, tremor, fasciculaciones, base de lengua)…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, úvula, pilares, amígdalas,
orificio faríngeo)………………………………………………………………………………………………………..
Glándulas salivales (hipertrofias, sensibilidad)………………………………………………………...


Cuello
Longitud………………………….Forma………………………….Movilidad………………………........
Rigidez……………………………..Dolor……………………………Cicatrices………………………………
Tumoraciones…………………………………………….
Tiroides
Tamaño………………………………….simetría…………………..consistencia…………………………
Movilidad nódulos………………………………………sensibilidad…………………soplos……………
Tráquea
Posición………………………………….Movilidad……………………………………
Examen del sistema vascular del cuello (frémitos, soplos)………………………………………



Mamas
Desarrollo…………………………..simetría………………………….características de los pezones
y areolas………………………………………….Secreciones…………………………….Ulceraciones
…………………………………..pigmentación…………………sensibilidad………………inflamación

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7

……………………………………..Tumoración (localización, consistencia, tamaño, movilidad)

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………………………………………………………………………………………………………………………………….


Tórax y pulmones
a)

Inspección

Inspección estática


Forma, simetría, tamaño, diámetro antero posterior y
transverso……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………



Dirección de las costillas: ……………………………………………………………………………



Angulo subcostal:……………………………………………………………………………………….



Deformidades:……………………………………………………………………………………………

Inspección dinámica
Tipo de respiración (normal, Kussamul, atáxica, Biot, apneustica, respiración
enfisematosa)………………………………………………………………………………………………….
Frecuencia respiratoria:…………………………………………………………………………………………….
Amplitud:………………………………………………………………………………………………………………….
Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, polipnea, batipnea):…………………………....
Retracciones (supraclavicular, supraesternal, intercostal,
subcostal):………………………………………………………………………………………………………………..
b) Palpación
Amplexación:………….. VV:…………… Dolorabilidad, frémitos, enfisema
subcutáneo:………………………………………………………………………………………..
c)

Percusión:

Sonoridad:…………………………………………………………………………………………………………………
d) Auscultación:
Ruidos respiratorios normales:
Ruido traqueal:………………………….Ruido traqueobronquial:……………………………………
MV:………………………………………
Ruidos respiratorios anormales:
Soplos:…………………………………………………………………………………………………
Ruidos agregados:…………………………………………………………………………………

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8

Frote pleural:………………………………………………………………………………………

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Alteraciones de la auscultación de la voz:
Broncofonia:…………………………………………………..Pectoriloquia:………………………………….
Pectoriloquia afona:…………………………………………….Egofonía:……………………………………
Auscultación de la tos:……………………………………………Percusión auscultatoria:……………
 Cardiovascular
Región del cuello
Examen de vasos arteriales y venosos (latidos normales y patológicos)………………
…………………………….. ingurgitación yugular………………………frémitos………………………
Soplos……………………………
Región precordial
Inspección: choque de punta (situación: V EIC izq a nivel de línea media clavicular
izquierda)………………………………………………………………deformaciones………………………
……………………………
Palpación: choque de punta (situación)………………………………………………………………
Vibraciones valvulares……………………………………frémitos………………………………………
Auscultación: intensidad primer y segundo ruido……………………………., frote
pericardico……………………………….chasquidos…………………………………soplos……………
….........................................................................desdoblamientos………………………
Presencia de 3er 4to ruido…………………………………
Región epigástrica
Latidos aórticos, ventricular derecho, hepático………………………………………..reflujo
hepatoyugular……………………………………………………………………..
Región Examen del pulso arterial periférico
Evaluar (a. temporales, carótidas, humerales, radiales, femorales, poplíteas,
tíbiales posteriores y pedias)…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Examen del sistema venoso
Varices, dilatación venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios tróficos, signo de
Hoffman…………………………………………………………………………………………………………………

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9

………………………………

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 Abdomen
Inspección
Forma, Volumen, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, caput
medusae, peristaltismo visible……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Región umbilical, retracciones, desplazamientos…………………………………………………..
Auscultación
Ruidos hidroaéreos………………………………………………………..Soplos…………………………...
Frotes……………………………….Signo del Bazuqueo…………………………………………………….
Palpación
Superficial (tono, tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad)……….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Profunda (órganos intraabdominales: tamaño, forma, consistencia, movilidad,
Dolorabilidad, desplazamiento a la
inspiración)……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo
de la oleada (

) signo del peloteo (

)

Hígado (borde superficie……………………………………….distancia en centímetros del
reborde costal derecho a nivel de la línea medio clavicular……………………………………
Altura hepática…………………………………..
Bazo, palpación renal (peloteo renal)…………………………………………………………………….
Globo vesical, Útero…………………………………………………..Tumoraciones abdominales
(Descripción, movilización con la inspiración, hernias (inguinal, umbilical, crural)
…………………………………………………………….Eventraciones………………………………………….
Tacto rectal…………………………………………………..
Percusión
Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo………………………………………
Signo de la oleada………………………………………..Área de matidez hepática………………

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10

Espacio de Traube……………………..

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Genitourinario
Inspección
Región inguinal (tumoraciones, alteraciones)………………………………………………………
Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Testículos (varicocele, hidrocele)…………………………………………………………………………
Palpación:
Riñones…………………………………vejiga…………………………………..puntos renoureterales
Superior ( ) inferior ( ) Anillos inguinales (sensibilidad, herniaciones)…………………
……………………………………………Testículo y epidídimo (tamaño, sensibilidad, alterac.)
……………………………………………………….
Percusión:
Puño percusión lumbar superior ( ) inferior ( )
Auscultación: (soplos flancos)……………………………………………………………………………….
Tacto rectal: ………………………………………………………………………………………………………….



Sistema nervioso
Exploración de la función mental
General
Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, soporoso, estuporoso, encomatoso)…….
……………......Escala de Glasgow……Orientación (en persona, tiempo y
espacio)…………………………………………………………Estadoemocional (ansiedad,
depresión, hostilidad, euforia)……………………………...Test Mini mental de
Folstein………………………………….
Especifica
Interpretación sensorial cortical (agnosias visual, auditiva y táctil)………………………..
…………………………….integración motora cortical (apraxias)……………………………………..
Lenguaje (afasias motora y de expresión)………………………………………………………………
Exploración de los nervios craneales
I PAR (OLFATORIO)

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Reconocer olores……………………………………………………………………………………………………

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II PAR (ÓPTICO)
Agudeza visual (carta de Snellen), visión de colores (tabla de Ishihara),
campimetria, fondo de ojo
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR
EXTERNO)
Posición y motilidad de los parpados, reflejo fotomotor, reflejo consensual,
reflejo de acomodación y convergencia ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
V PAR (TRIGEMINO)
Parte sensitiva (rama oftálmica, rama maxilar superior y rama maxilar inferior),
reflejo corneal……………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Parte motora (músculos de la masticación: maseteros y pterigoideos)…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
VII PAR (FACIAL)
Porción motora………………………………..……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Porción sensorial (reconocer sabores en los 2∕3 anteriores de la lengua)……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………...
VIII PAR (ACUSTICO)
Componente vestibular (nistagmos horizontal, nistagmos vertical rotatorio,
prueba de Romberg)…………………………………………………………………………………………….
Componente coclear (voz cuchicheada, prueba de Weber, Prueba de Rinne)……….
………………………………………………………………………………………………………………………………
IX PAR (GLOSOFARINGEO)
Posición de la úvula (central), movilidad del paladar blando, gusto tercio posterior
de la lengua……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
X PAR (NEUMOGASTRICO)
Deglución, fonación, reflejo nauseoso, capacidad para la

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12

tos………………………………………………………………………………………………………………………..

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XI PAR (ESPINAL)
Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
XII PAR (HIPOGLOSO)
Motilidad de la lengua……………………………………………………………………………………………
Evaluación de la función motora:
Fuerza Muscular
Cabeza y cuello

:

Fuerza muscular………………….. ( /5)

Tronco

:

Fuerza muscular………………….. ( /5)

Cinturón escapular y brazo:
Escapula, Hombro, codo ( /5) FM…………………………..
Muñeca y dedos ( /5) FM……………………………………….
Cinturón iliaco y pierna:
Cadera y rodilla ( /5) FM………………………………………..
Tobillo, dedos del pie ( /5) FM……………………………….
Tono muscular:
MMSS y MMII………………………………………………………………………………………………………
Prueba de función cerebelar
Coordinación estática
Prueba de Romberg

( )

Coordinación dinámica
Prueba índice – nariz

(

)

Prueba talón – rodilla

(

)

Diadococinesia

(

)

Reflejos
Reflejos osteotendinosos

Página

13

Osteotendinosos (monosinápticos)
Maseterino

(

/++++)

Bicipital

(

/++++)

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Tricipital

(

/++++)

Estiloradial

(

/++++)

Rotuliano

(

/++++)

Aquiliano

(

/++++)

Reflejos Superficiales (polisinápticos):
Cutáneo abdominal

(

/++++)

Cremasteriano

(

/++++)

Plantar

(

/++++)

Reflejos anormales
Reflejos de liberación piramidal
Babinski

( )

Chaddock

( )

Oppenheim

( )

Schaeffer

( )

Gordon

( )

Hoffman

( )

Signos de Frontalización
Succión

( )

Prehensión

( )

Palmomentoniano ( )
Evaluación de la sensibilidad
Sensibilidad superficial
Sensibilidad táctil (Hipoestesia, anestesia, hiperestesia)………………………………………..

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………………………………………………………………………………………………………………………………

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Sensibilidad dolorosa (hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia)………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensibilidad termoalgésica…………………………………………………………………………………….
Sensibilidad profunda
Sensibilidad vibratoria (palestesia)…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensibilidad Propioceptiva……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensibilidad discriminativa
Localización de dos puntos simétricamente…………………………………….Estereognosia
………………………………………Grafestesia………………………….Topognosia……………………..
Barognosia…………………………………………
Signos meníngeos
Rigidez de nuca

( )

Kernig

( )

Brudzinsky

( )

IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (síndromes y problemas)

V. PLAN DE TRABAJO

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15

VI. INDICACIONES

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VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

VIII. NOTAS DE EVOLUCION

IX. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

X. ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA
I.

Hoja de funciones vitales

II.

Anamnesis

III. Examen físico
IV. Resumen de historia clínica
V. Impresión diagnostica
VI. Nota de ingreso
VII. Plan de trabajo
VIII. Hoja de exámenes auxiliares
IX. Evolución medica
X.

Consentimientos informados

XI. Orden de hospitalización
XII. Anotaciones de enfermería
XIII. Hoja de estadística

Página

16

XIV. Epicrisis



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