Fiche sanitaire DDJS Juillet Août 2013 .pdf


Nom original: Fiche sanitaire DDJS Juillet-Août 2013.pdf

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MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02

1 - ENFANT
NOM :

FICHE SANITAIRE

PRÉNOM :

DE LIAISON

DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE

DATE DU SÉJOUR : ……………………………
2 - VACCINATIONS (se référer aux certificats de vaccinations de l'enfant).
** SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION - ATTENTION LE
VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.)
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE

OUI

VARICELLE

NON

OUI

COQUELUCHE

OUI

ALLERGIES :

NON

NON

OUI

OTITE

OUI

RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ

ANGINE

NON

OUI

ROUGEOLE

NON

OUI

ASTHME

oui

non

ALIMENTAIRES

oui

non

NON

NON

SCARLATINE

OUI

NON

OREILLONS

OUI

MÉDICAMENTEUSES

NON

oui

non

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
...........................................................................................................................................................................................................................................................
Allergies alimentaires : Bœuf □
Porc □ Cabris □
Poissons □ Crustacés □ autres □
Précisez : .....................................................................................................................................................................................................................................
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INDIQUEZ LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................

4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS (Entourez la mention utile).
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES,
ETC…................................................................................ .....................................................................................................................................................................................

5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ....................................................................................................................................................................PRÉNOM ............................................................................
ADRESSE ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
TÉL. DOMICILE : 0262 ............................................. Portable: 069.............................................................

Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements
portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical,
hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date :

Signature :


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