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Cadre réservé à la CNIL
N° d'enregistrement :

8 rue Vivienne 75083 Paris cedex 02
T. 01 53 73 22 22 - F. 01 53 73 22 00
www.cnil.fr

hQ70676154X

DÉCLARATION SIMPLIFIÉE
ENGAGEMENT DE CONFORMITÉ
(Articles 24-I, 25-II, 26-IV et 27-III de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004)

1

Déclarant

Nom et prénom ou raison sociale : ZEIDAN Ahmad

Sigle (facultatif) :
N° SIRET :

Service :

Code APE :

Adresse : 24 AVENUE ANATOLE FRANCE
Code postal : 93500 Ville : PANTIN

Téléphone : 0761213515

Adresse électronique : XNHABBOCITY@GMAIL.COM

Fax :

2 Texte de référence
Vous déclarez par la présente que votre traitement est strictement conforme aux règles énoncées dans le texte de référence.
N° de référence
NS-8 Facturation des consommations d'énergie

3 Transferts de données hors de l'Union européenne
Vous transférez tout ou partie des données enregistrées dans votre traitement vers organisme
qui se trouve dans un pays situé hors de l’Union européenne
Non

4

(filiale, maison mère, prestataire de service, etc.)

Oui

Personne à contacter

Veuillez indiquer ici les coordonnées de la personne qui a complété ce questionnaire au sein de votre organisme et qui répondra aux
éventuelles demandes de compléments que la CNIL pourrait être amenée à formuler
Votre nom (prénom) : ZEIDAN Ahmad
Service :
Adresse : 24 AVENUE ANATOLE FRANCE
Code postal : 93500 - Ville : PANTIN

Téléphone : 0761213515

Adresse électronique : XNHABBOCITY@GMAIL.COM

Fax :

Raison sociale :

N° SIRET :

Sigle (facultatif) :

Code NAF :

Adresse :
Code postal : Ville :

Téléphone :

Adresse électronique :

Fax :

N° CERFA 13810*01

CNIL - FORMULAIRE ENGAGEMENT DE CONFORMITÉ

Cadre réservé à la CNIL
8 rue Vivienne 75083 Paris cedex 02
T. 01 53 73 22 22 - F. 01 53 73 22 00
www.cnil.fr

N° d'enregistrement :

hQ70676154X

5 Signature
Je m’engage à ce que le traitement décrit par cette déclaration respecte les exigences de la loi du 6 janvier 1978 modifiée.
Personne responsable de l'organisme déclarant.
Nom et prénom : ZEIDAN Ahmad

Date le : 07-06-2013

Fonction : Administrateur

Signature :

Adresse électronique : XNHABBOCITY@GMAIL.COM
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à permettre à la CNIL l’instruction des déclarations qu’elle reçoit. Elles sont destinées aux
membres et services de la CNIL. Certaines données figurant dans ce formulaire sont mises à disposition du public en application de l’article 31 de la loi du 6 janvier 1978
modifiée. Vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à la CNIL: 8 rue Vivienne – CS 30223 –
75083 Paris cedex 02.

N° CERFA 13810*01

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