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Inscription100km .pdf


Nom original: Inscription100km.pdf
Titre: Document sans titre
Auteur: Karine

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Document sans titre

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http://100kmdecleder.fr/ecum_attente/p_inscription/inscription_epreuve...

Inscription par internet

100 KM ENTRE TERRE ET MER
BULLETIN D'INSCRIPTION - COURSE INDIVIDUELLE 100KM - DÉPART 5H00

Date limite des inscriptions le 1er juillet 2013
Nom : zeimer Prénom : karine N° fiche d'inscription : 60 N° profil : 60
Sexe : féminin Date de naissance : 03 octobre 1970
Nationalité : f Téléphone : 0687141651
Club ou Association :
E.mail : kzeimer@laposte.net
Adresse postale : 9 rue du champ poulard
CP : 58400 Ville : la marche
Date du certificat médical : 21 juillet 2013
Licencié FFA / FF / FF Triathlon / FSGT / UFOLEP
Nom du Club : A3T N° licence : 1185703
Meilleur temps 100 km (sur les trois dernières années) : aucun
Taille vêtement (haut) : S
Accompagnateur vélo : karine zeimer
Je certifie avoir pris connaissance du réglement et m'engage à le respecter
Signature obligatoire

Important
Conformément aux articles L231-2 et L231-3 du code du sport, vous devez nous envoyer une copie : d'une licence FFA athlé compétition ou d'une
licence FFA athlé santé loisir option running ou d'un pass running FFA ou d'une licence FF Triathlon, FSGT, UFOLEP pour la saison en cours avec la mention
Athlétisme en compétition ou pour les autres licenciés ou non licenciés copie d'un certificat médical de "non contre indication à la course à pied en
compétition" datant de moins d'un an à la date de l'épreuve.
Tout autre document sera refusé.
Ce document est obligatoire pour valider votre inscription.

Récapitulatif d'inscription
Coureur 100 KM (petit déjeuner et repas d'après course compris)
Tee-shirt et souvenir inclus

50.00 €
Prix

Pasta (veille de course)
Petit déjeuner (accompagnateur)
Repas après courses (accompagnateur)

12.00 €

Nombre
0

0€

3.00 €

0€

12.00 €

0€

Montant total
(Réglement : joindre impérativement votre chèque à l'ordre de l'ECUM CLEDER)
Couchage en salle commune (gratuit) : lit de camp sur place, prévoir duvet.
Nombre de places limité-uniquement coureur et accompagnateur
Nombre de personne(s): 0

50 €

Message particulier :
ECUM - B.P. 32 - 29233 CLEDER
E.mail : ecum100kmcleder@gmail.com
Site : http://www.100kmdecleder.fr

09/06/2013 22:36


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