attestation daisance aquatiqueE12 LV V5 .pdf


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Attestation d’aisance aquatique
Cette attestation de réussite est obligatoire pour la pratique des activités
suivantes : voile, windsurf, catamaran, trimaran, croisière, optimist, wakeboard,
ski nautique, kitesurf, raft, canoë kayak, eaux vives, surf des vagues, canyoning.
Si l’enfant possède une attestation d’aisance aquatique identique ou le test
de sauve nage, vous pouvez produire une copie de ce document en lieu et place
de la présente attestation.
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………titulaire d’une qualification
permettant, conformément aux dispositions du code du sport en vigueur, l’encadrement contre
rémunération d’une des activités suivantes : la natation, le canoë kayak, la voile, le canyoning,
le surf de vagues.
Titulaire du (cocher la case) :
BNSSA

n° carte pro …………………………

BEESAN

n° carte pro …………………………

MNS

n° carte pro …………………………

BEES

Canoë

Kayak

Voile

Surf

n° carte pro …………………………

BPJEPS

Canoë

Kayak

Voile

Surf

n° carte pro …………………………

Si autre qualification (joindre copie du diplôme)
Certifie que :
Prénom :………………………Nom : …………………………Date de naissance ………………
a réalisé avec succès les 5 épreuves suivantes :
1. effectuer un saut dans l’eau ;
2. réaliser une flottaison sur le dos pendant cinq secondes ;
3. réaliser une sustentation verticale pendant cinq secondes ;
4. nager sur le ventre pendant vingt mètres ;
5. franchir une ligne d’eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant.
Ces épreuves ont effectués avec / sans brassière de sécurité (rayer la mention inutile).
La réussite du test sans brassière est obligatoire pour les activités suivantes :
- surf de vagues
- canyoning
- kite surf
- croisière
- canoë kayak (ou discipline associée) en mer au-delà de la bande des 300 mètres et en rivière
à partir de la classe III
Fait le ………………………………………… à …………………………………………
Signature :


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