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Fiche inscription – Attaquant / Défenseur / Gardien de but

École de hockey Est-du-Québec du 26 août au 30 août 2013

Saint-Cyprien (Glace AMT)
A. Informations
Nom du joueur : __________________________________
Date de naissance : _______________________________
Courriel des parents : ______________________________
Adresse : ________________________________________
Ville : ___________________________________________
Province : Code postal : ____________________________
Parent(s) responsable(s) : __________________________
Téléphone : _____________________________________
Bonne condition médicale :
oui
non
Si non, la raison : ________________________________
Catégorie pour la saison 2013-2014 : (encerclez) : Pré-novice - Novice – Atome – Pee wee –
Bantam - Midget
Calibre pour la saison 2012-2013(encerclez) : AA - BB – CC - A - B
Équipe (saison précédent) : ________________________
Position : ______________________________________
Lance :

Droite

Gauche

Sport(s) ou loisir(s) préféré(s) autre que hockey : ________________________________

B. Coût du programme
240$

C. Horaire du programme
Lundi au mercredi : 8h00 à 16h30
Jeudi et vendredi : 12h30 à 16h30
Chaque journée comprend :
- 2 pratiques sur glace (2h40)
- 2 séances hors-glace (2h45)
- 45 minutes pour dîner (les jeunes doivent apporter leur lunch)

Modalités de paiement
Joindre tous les chèques avec l’envoi de l’inscription
Libeller le(s) chèque(s) à l'ordre de :
Denis Santerre, responsable
111, Mgr-Verreau
St-Cyprien (Qc) G0L 2P0
(418) 963-6115 santerre66@sympatico.ca
Payable en deux versements :
1er versement : 120$ (en date de l’inscription)
2e versement : 120$ (première journée du camp)


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