Formulaire engagement Slalom .pdf


Nom original: Formulaire engagement Slalom.pdf
Auteur: dominique

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Formulaire d'inscription
Slalom de Varennes-Vauzelles
Le Dimanche 08 Septembre 2013.

Les Dingos Gordos Nivernais
Club d'autos sportives anciennes
46 23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles

Nom : .......................................................Prénom : ................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
Ville : ...................................................................Code postal : ..............................................
Tél fixe : ...............................Portable : .............................Club :............................................
e-mail : ............................................................................................................................
Voiture:
Marque : ......................................
Type : ........................................................................
Cylindrée : .......................cm3.
Puissance : .............................................................
Assurance.
Je certifie être couvert par une assurance valide pour l'utilisation de mon véhicule lors des
journées de roulage loisirs sur circuit.
Numéro de contrat : ........................................Compagnie : ...................................................
valable du :
/
/
au :
/
/

Engagement.
Adhérents DGN : 25 €uros.
Non adhérent DGN : 30 €uros.
Chèque à l'ordre des DGN. ( Dingos Gordos Nivernais. )
A envoyer à : Anthony RENAULT
12, Avenue des Sports
A renvoyer avant le 15 Août 2013.
58600 Fourchambault
DECHARGE DE RESPONSABILITE.
Je dégage l' Association des Dingos Gordos Nivernais de toute responsabilité civile et pénale
au cas où je causerais par mon comportement , volontairement ou involontairement, de
manière directe ou indirecte, un dommage quel qu'il soit à un tiers, un usager, un salarié du
circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l'enceinte du circuit.
Fait le :
/
/ 2013.
Signature obligatoire
Cadre réservé aux organisateurs.
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