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Groupe
54
CCIFormation
@gll,ugrË'
ECOLE SUPERIEURE,
DU COMMERCE ET DES AFFAIRES
ESCEA

DOSSIERDE PRE INSCRIPTION
A REToURNER
couplÉrÉ rÈs nÉcnprtor

BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEUR
No............

Année201312014

Prénom:

NO M :

Ltrof,
ry4TI9.
.ti.(s)po.
!4alIEE(q):

:-:.

j

1" choix i
2è'"choir :
3à-"choix :

N'oubliezoasde ioindretouteslesDieces
au dossier.
1/4

1.VOTRE ETAT CIVIL
Prénom:
Lieu :

Date de naissance:
Nationrlité |

2. VOS COORDONNÉES
Portable:
E-mail:
Adresse:
Ville :

Codepostal:
PermisB

El oui

0 non

Voiture

0 oui

fl non

B en cours

3. VOTRE SITUATION
O B,tudiânt

0 Lycéen

0 Salarié

El Demandeurd'emPloi
B Autre (précisez):

4. DÉCR]VEZ VOTRE PARCOURSDE FORMATION
4.1 Votrclomstion initidle : Etudesptédlables
Années

Clâsseset
S€ctions

Etablissements
Localités
Noms

Diplômes
Obtenus

2/4

4.2 Stsgeôet etpéfiencesprulessionnelles

Enlrepris€s

PostesOccupés

Durée

1.3 Les lqnguesvivantesétudiées

LVI

LV2

LV3

4.4En quelques
lignes
le choixde la formationquevoussouhaitez
Expliqu€z-[ous
vosmotivationsconcemant
suiweainsiquevosambitionsprofessionnelles.

5.LESPIECESA JOINDREAU DOSSIER
El I curriculumvitae

0 La photocopiedu relevéde notesou
diplômele plus élevé

du demierbulletintuimestriel
E La photocopie
Q Fraisdedossierdepréinscription: 40€

3/4

6. LES CONDITIONS FINANCIERES
Fraisde formation oar an : 2700€
- 270€ avecle dossierde candidature,
- 270€ parmoisdu I 0/10/2013av,10106/2014

7.VALIDEZ VOTRE DOSSIERDE PRÉ INSCRIPTION
(Nomprénom):
Jesoussigné(e)
foumis,
Certifie exactsles renseignements
desconditionsfinancières,
Attesteavoirp s connaissance
mon dossierde pré inscription,les documents
demandés,
ainsiqueles frais
Vous adresse
au seinde votreétablissement.
de dossier.enlue de monadmission
Signature:

Date :

8. CADRE RNVERVE A L'ADMINISTRATION
Q Eligible

Candidature

O Non-éligible

Autreproposition

9. CADRE RESERVEA L'ADMINISTRATION
TESTSO OUI
Responsable
:

Visa :

O NON

Résultats:

Visa :

ENTRETIENINDIVIDUEL IC
:
Responsable

Le dossiercompletestù adr€sserau
GroupeCCI Formâtion54- EcoleSupérieuredu Commerceet desAlfaires
3 rue du Mouzon- BP I l0l9 - 54521LAXOU

mail : ltca@nancy.cci.fr

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