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MODF:l-l-.

ENGAGEMENT DE PzuSE EN CIIARGE PAR L'ACCUE,ILLAN'I EN FRANCE

Je soussigné(e)

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Natronalité

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En qualité de

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Adresse

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No de téléphonè
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oÇ.Abo . q4 sq8

Si le répondant est étranger:type, n", date et lieu de délivrzurce du titre de séjour:

Ainsi que

sa date

d'expiration

:

S X.{0.'
Ag9Ç
Nére: 9+
rnscntdansr,Çtabrissement,,lL;i;h/^ia yku L
M'engage

à héberger

I'enfant mineur

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téréphone
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Ou cUA \l. y#?L kl L)-ë à \ (r€ lL
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No de

M'engage à subvenir
1/ aux dépenses relatives à l'hébergement et à l'éducation durartt toute l'armée scolaire- et égalernent
pendant les vacances de cette année scolaire
2l a:nsiqu'aux frars de son retour dans son pays (Algérie) à la fin de l'année scolaire.

'

Fait à

Nom et signature du soussigné

Pièce justificative à fournir par le répondant étranger . copie dtf tirre de séjour en France, dont la
validrté soit être supéneure à l'année scolarre proletée


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