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Association loi de 1901
Déclarée en Sous-préfecture de Montargis (Loiret)
26 Route du Bignon Mirabeau
45210 Rozoy-le-vieil
Téléphone: 02 38 28 51 85
lescroquettes.delespoir@live.fr

Formulaire d’adhésion a l’association
LES CROQUETTES DE L’ESPOIR
Cotisation 2013
( à imprimer et nous retourner)
Nom :

Prénom :

Adresse :
Code postal :

Ville :

Pays :
Téléphone :
Email :

OU Portable :
@

Site internet : ________________________________________________(facultatif)
O Je déclare ,souhaiter devenir membre de l’association « Les croquettes de l’espoir » pour
une durée d’un an (année civil de Janvier a décembre)
A ce titre ,je règlerai une cotisation de 10€ par :

( O) cochez

O Chèque (à l’ordre de: LES CROQUETTES DE L’ESPOIR)
O Espèces
O Je souhaite faire également un don à l’association d’un montant de


O Je souhaite recevoir un reçu fiscale par retour de courrier

ou

O

annuellement

Fait à ………………………………………............ Le ……………………………….

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Envoyer ce formulaire imprimé dûment rempli ainsi que le règlement à :
Association Les croquettes de l’espoir ,26 Route de Bignon Mirabeau 45210 Rozoy-le-vieil


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