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Fiche sanitaire de liaison (1) .pdf



Nom original: Fiche sanitaire de liaison (1).pdf
Titre: Fiche sanitaire de liaison
Auteur: Max

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Fiche sanitaire de liaison et autorisation parentale
Document confidentiel
Nom et Prénom du pratiquant:……………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..
Mail :.......................................................................................................................
Date de naissance……………………………………………………………………………………
Activité pratiquée : …………………………………………………………………………………
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles en cas d’accident (arrêté du 20 février 2003
relatif au suivi sanitaire des mineurs) ; elle évite de vous démunir de son carnet de santé

1. VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination)
Vaccins obligatoires

Oui

Non

Date des derniers
rappels

Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite

Vaccins recommandés

Dates

Coqueluche
Haemophilus
Rubéole- OreillonsRougeole
Hépatite B
Pneumocoque
Autres (précisez)

Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG

Si la personne n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication

2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PRATIQUANT
Poids :………………………………..Taille : ………………………………….
Subit-il un traitement médical permanent?

□ Oui

□ Non

ALLERGIES (Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir) :…………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
L’enfant a-t-il eu les maladies suivantes ?
Oui
Rubéole
Coqueluche
Otite
Rougeole
Scarlatine

Non

Oui

Non

Varicelle
Angine
Rhumatisme articulaire aigü
Oreillons

INDIQUEZ CI-APRES : Les difficultés de santé (maladie, accident, hospitalisation, opération,
rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

3. RECOMMANDATIONS
Port de lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant…
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
4. RESPONSABLE DE L’ENFANT

□ MERE Nom et prénom………………………………………………………………………….
Adresse (si différente de celle du jeune)………………………………………………………………..
Code postal………………………………………Ville…………………………………………….
Tel domicile…………………Tel portable………………………Tel travail…………………….
Mail : …...................................................................................................................

□ PERE Nom et prénom…………………………………………………………………………..
Adresse (si différente de celle du jeune)………………………………………………………………..
Code postal………………………………………Ville…………………………………………….
Tel domicile…………………Tel portable………………………Tel travail…………………….
Mail : …..................................................................................................................
5. RENSEIGNEMENTS SUR L’ASSURE
Nom de l’assuré…………………………N° de sécurité sociale………………………………….
Caisse d’assurance maladie…………………………………………………………………………
Nom de la mutuelle…………………………………………………………………………………
N° de sociétaire……………………………………………………………………………………...
Nom et n° d’allocataire (CAF-MSA-Autres)……………………………………………………….
Je soussigné,……………………………………………, responsable légal de l’enfant, certifie :

 Exact tous les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’activité à
prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant,
 Autoriser l’enfant à participer à l’activité……………………………………..........................
organisée par l’éducateur sportif de l’Office Intercommunal des sports du Pays de Redon,
Le pratiquant (mineur) sera sous la responsabilité de l’éducateur uniquement pendant le
déroulement de l’activité,
 M’engager à régler l’intégralité du montant de l’activité avant septembre 2013,
Autorise l’éducateur sportif de l’Office Intercommunal des sports du Pays de Redon à diffuser
les photos de l’enfant dans la cadre de ses outils de communication et d’information,

 Autorise le pratiquant (mineur) à partir seul du lieu de son activité :

□ OUI

□ NON

Fait à :
Date :
INFORMATIONS :

Signature :

Nous vous invitons à vérifier auprès de votre assureur si votre police d’assurance
couvre les dommages corporels auxquels votre enfant peut être exposé durant les activités.
Le cas échéant, nous vous conseillons vivement de souscrire une assurance extra-scolaire.


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