Annexe VII .pdf


Nom original: Annexe VII.pdfTitre: Microsoft Word - Diehl Metall.docAuteur: Fabien

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ANNEXE VII
INFORMATIONS ACCOMPAGNANT LES TRANSFERTS DE DECHETS VISES A L’ARTICLE 3, PARAGRAPHES 2 ET 4
Informations relatives à l’expédition (1)
1.

Personne qui organise le transfert:

2.

Importateur/destinataire:

Nom:

Nom:

Addresse:

Addresse:

Personne à contacter:

Personne à contacter:

E-mail:

Tel :
E-mail :

3.

Quantité effective:

kg

4.

Date effective du transfert:

5 a) 1er transporteur

5 b) 2éme transporteur

5 c) 3éme transporteur

Nom:

Nom:

Nom:

Addresse:

Addresse:

Addresse:

Personne à contacter:

Personne à contacter:

Personne à contacter:

Tel:

Tel:

Tel:

Fax:

Fax:

Fax:

E-mail:

E-mail:

E-mail:

Moyen de transport:

Moyen de transport:

Moyen de transport:

Date de la prise en charge:

Date de la prise en charge:

Date de la prise en charge:

Signature:

Signature::

Signature:
6. Producteur de déchets (³)
Producteur(s) Initial(aux), nouveau(x) producteurs ou collecteur:
Nom:
Addresse: Addresse:
Personne à contacter :

Opération de valorisation (ou, le cas échéant, d’élimination pour
les déchets visés à l’article 3, paragraphe 4):
R code/D code: R4

9.

Tel

7.

8.

Installation de valorisation X

Laboratoire

Dénomination usuelle des déchets:

10. Identification des déchets (indiquer les codes corresponsants)

Nom:

i)

Annexe IX de la convention de Bâle:

Addresse: :

ii)

OCDE (sidifférent de 1)

iii)

Liste CE des déchets

iv)

Code national:

Tel :
E-mail :
11. Pays/Etat(s) concerné(s)
Exportation / Expédition

Transit

Importation / Destination

12. Déclaration de la personne qui organise le transfert: Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cases ci-dessus sont
exacts et établis de bonne foi. Je certifie également que les obligations contractuelles écrites effectives ont été remplies avec les
destinataire (non nécessaire dans le cas des déchets visés à l’article 3, paragraphe 4)
Nom:

Date:

Signature:

13. Signature à la réception des déchets par le destinataire:
Nom:

Date:

Signature:

TO BE COMPLETED BY THE RECOVERY FACILITY OR BY THE LABORATORY:
14. Transfert reçu par l’installation de valorisation
Name:

(1)

ou par le laboratoire
Date:

Quantité reçue:
Signature:

Information accompanying shipments of green listed waste and destined for recovery or waste destined for laboratory
analysis pursuant to Regulation (EC) no. 1013/2006.
(²) If more than three carriers, attach information as required in blocks 5 (a), (b) and (c).
(³) When the person who arranges the shipments is not the producer or collector, information about the producer or collector
be provided.

kg:


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