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Auteur: Claire

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FEUILLE D’ENGAGEMENT
1 feuille d’engagement par chien
Feuille d’engagement en ligne sur notre site : http://cynoclubpictave.free.fr

Championnat régional Poitou-Charentes
Concours de pistage

A Retourner à :

Date : 21 septembre 2013

Lieu : Cissé (86) - GPS : 46.64727 N - 0.22694 E

Madame Michèle GERY
305, route de la Rouartinière
86580 MIGNALOUX BEAUVOIR
 05.49. 46.77.07

Les épreuves seront jugées par
Messieurs Didier CHAUMILLON, Georges LAUDIER et Noël PARIS
Jury sous réserve des engagements.

cynoclubpictave@free.fr
clôture des engagements :

11 septembre 2013
ou dès que le nombre sera atteint
Les engagements dument complétés
et accompagnés de leur règlement
seront retenus par ordre d’arrivée
(cachet de la poste) avec priorité aux
concurrents de la régionale.

Je déclare sincères et véritables les renseignements ci-dessous. J’exonère spécialement
et entièrement le club organisateur de toute responsabilité du fait d’accidents (blessures, morsures, vol,
maladies et dommages divers) survenus à mon chien ou causés par lui ou à moi-même et de mon propre
fait.

Signature du Conducteur

Signature du Président du Club

**** si différent ****
Conducteur*
Adresse*
Code postal et ville*
Téléphone
(1)
Email
Club
Régionale

Coller ici l’étiquette 2013

Épreuves

Documents à joindre pour l’inscription
 La feuille d’engagement dûment remplie
 2 étiquettes sur leur support
 1 enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour confirmation, si pas
d’adresse mail
 chèque de 15 € pour le CSAU ou le Brevet
 chèque de 25 euros pour le CSAU et le Brevet
 chèque de 28 € par Échelon
 Photocopie lisible au format A4 du certificat de naissance et de la carte
d’identification (tatouage ou puce) pour les CSAU

CSAU
Brevet
Échelon 1
Échelon 2
Échelon 3

Pour la bonne organisation de notre manifestation nous vous remercions de réserver vos repas en même temps que votre engagement.
seuls les repas réservés et réglés à l’inscription seront pris en compte.
Je réserve :

Repas samedi midi

(café et vin inclus)

Nombre de repas
Niveau 1-2-ou 3
CSAU
Brevet
CSAU & Brevet
TOTAL

14 €...X.......... = ..........
..........X.......... = ..........
..........X.......... = ..........
..........X.......... = ..........
..........X.......... = ..........
= ..........

Règlement par chèque à l’ordre du Cyno Club Pictave
(1)

Merci de noter lisiblement votre mail, la communication n'en sera que plus facile.


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