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Nom original: BULLETIN D ADHESION.pdfTitre: BULLETIN D’ADHESION 2013Auteur: AUDREY

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BULLETIN D’ADHESION 2013
A l’Association Les Anges de nos cœurs
L’Association qui lutte contre la maltraitance, les erreurs
médicale et les maladies

Je soussigné (e) :
Nom : __________________________________________
Prénom : ___________________________________________________
Dénomination sociale (personne morale) :
___________________________________________________________________
________________________________________________________
Adresse :
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
Code postal : __________________________________________
Ville : ___________________________________________________
Profession : __________________________________________
Courriel : ___________________________________________________
Facebook : _______________________________________________
Tél. fixe : __________________________________________
Tél. mobile : ___________________________________________________
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion et la bonne gestion de l’Association et ses membres. Elles
sont destinées uniquement aux membres du Bureau et ne sont pas cédées ou transmises à des tiers. Votre nom ou celui de
votre organisme sera publié dans l’annuaire des membres sur le site Internet de l’Association (partie réservée aux seuls
membres). Elles font l’objet d’un traitement informatique, non soumis à déclaration au titre de la dispense n° 8
issue de la délibération CNIL n° 2006-130 du 9 mai 2006 (J.O n° 128 du 3 juin 2006 ). En application de la loi du 6 janvier 1978,
vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification ou d’opposition aux informations qui vous concernent. Pour exercer ce droit
et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Président de l’Association.

Souhaite adhérer ou renouveler son adhésion à l’association dénommée « Les
Anges de nos cœurs », pour l'année 2013, en qualité de :

membre adhérent étudiant (15 euros sur présentation de la carte)
membre adhérent autres associations (10 euros)
membre adhérent tout autre personne (20 euros)
A pris connaissance et accepté (obligatoire) :

les Statuts de l’Association
de ne pas porter à la connaissance de tiers le contenu des débats, car ils sont
confidentiels et réservés au seul usage des membres.
Accepte également (facultatif) :

que mes coordonnées puissent être éventuellement communiquées à d’autres
membres de l’Association

___________________________________________________________________
_____________________________________________
Veuillez remplir et renvoyer ce bulletin accompagné de votre règlement à
l'ordre de « Les Anges de nos cœurs », d’une enveloppe pré-timbré avec vos
coordonnées.
.
Cotisation annuelle : ____ euros
Dons : ____ euros
Montant total : ____ euros
Puis les adresser à :
Association Les Anges de nos coeurs
7 rue des Rodiers
31620 LABASTIDE ST SERNIN
Fait à ---------------------------------, Le -------- / --------------- / 20
Signature

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------N.B. : Si vous souhaitez recevoir une facture acquittée- Ce document doit être
émis au nom de :
Nom de la société :
…………………………………………………………………………………………
Nom de la personne : ………………………………………. Prénom :
………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………… Ville : ………………………………………
Ce document doit être envoyé à :
Nom de la société :
…………………………………………………………………………………………
Nom de la personne : ………………………………………… Prénom :
…………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………… Ville : ………………………………………


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