Autorisation prélèvement Mosquée BB .pdf


Nom original: Autorisation prélèvement Mosquée BB.pdf

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AUTOR]SATION DE PRELE"VEMENT AUT OMATIQUE
EN FAVEUR DU C.C.C.N4-B.B
Numéro national d'émetteur : 554255
O J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce denrier le montant indiqué ci-dessous.
O Le premier prélèvement commencera le ....... du mois de : ....'.......'.....

O Montant de c
COTISATION
MENSUELLE

Mensuel

Par prélèvement Automatique
Mensuel

OBSERVATION

Abonnement de Soutien

I

Abonnement de Soutien

n:oe
n soe

Catégorie 1
Catégorie 2
Catégorie 3
Catégorie 4

n

Catégorie

Abonnement de Soutien

Abonnement de Soutien
Abonnement de Soutien
Au Choix

n

rse
zoc

5

BENEFICIAIRE
C.C.C.M.B.B
53,

rue Yves kermen
Association leconnue

92I00 Boulosne Billancourt
No d'adhérent/abonné (si vous l'étiez déià)

I rr,r n M-" I

'

(facultatifl

vttt"

Nom: .......

Code Postal

:

Ville: ........
Désignation de votre compte

Etablissement teneur de votre compte

indications à reprendre sur le kIB, NP ou RICE

Nom: .........
Etablissernent,

Guichet,
no de

Clé

ll

Adresse ; ..................

UUUU

UIIUUU

compte,',

RIB; U

U

ll

UUU

codepostal: LJ

ll

Ville:

UUUUU

ll

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.........

U

IMPORTANT
N,oubliez pas de nous aclresser avec ce clocument tn RIB,

MP

ou

RICE que volts trouverez dans votre chéquier.

Le

SIGNATURE:

En cas de clfficuttæ, je pourrctifaire suspendre l'exécution de ce prélèvement automcttique par simple demande à
l'Etablissement teneur de mon compte.

gestion et pourront
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la
prévues par la
les
conditions
dans
donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de I'associationbénéhciaire
et
Libefiés.
Informatique
délibération no30 du 1.4.80 de la Commission

AU]rORTSATION DT PBS ISVTEMENî. AUT OMATIQTIX
EN FAVEUR DU C.C.C.IVI-B.B
Numéro national d'émetteur : 554255
O J'autorise l'établissement teneur de mon çompte à prélever sur ce dernier le montant indiqué ci-dessous.
O Le premier prélèvement commencera le ....... du mois de : ....'.......'.....

O Montant de c
COTISATION
MENSUELLE

élèvement lvlensuel

Par prélèvement Automatique
Mensuel

Abonnement de Soutien

I

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Abonnement de Soutien

n

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Abonnement de Soutien

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Abonnement de Soutien

I

Abonnement de Soutien
Au Choix

n

soe

OBSERVATION

Catégorie I
Catégorie 2
Catégorie 3
Catégorie 4
Catégorie

5

BENEFICIAIRE
C.C.C.M.B.B
53, rue Yves kermen
92100 Boulosne Billancourt

Désignation de votre

compte

indications à reprendre sur le kIB,

Etablissement,

Association reconnue.

RIP ou

votre compte
I Etablissement teneur de

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I Nom : ...........-......

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RIB: U

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IMPORTANT
N,ottbliez pas de nous aclresser avec ce clocument tn RIB,

kIP

ou

RICE que

voLts

trouverez dans votre chëquier.

Le

SIGNATURE:

En cas de clfficuttæ, je pourrcdfaire suspendre l'exécution de ce prélèvement automatique par simple demande à
l'Etablissement teneur de mon compte.

gestion et pourront
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la
prélues par la
1es
conditions
dans
donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de I'associationbénéficiaire
Liberlés.
et
Informatique
délibération no30 du 1.4.80 de la Commission


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