Form inscription enfant .pdf

Studio Inspiration

434, rue Ellice
Beauharnois, J6N 1X7
514-449-4094
www.studioinspiration-beauharnois.com

* Fiche d’inscription Enfant *
Cochez le/les cours :

O

ZUMBATOMIC

O

DANSE

Informations générales de l’enfant
Garçon O

Filles O

Prénom, Nom : _________________________________________

Date de naissance : _____________________

Numéro d’assurance-maladie : ____________________________ exp. : __________________
O Cochez cette case si votre enfant n’éprouve aucun problème de santé
Votre enfant souffre-t-il :

O Asthme
O Hyperactivité
O Épilepsie O Diabète
O incontinence
O Trouble visuel
O Trouble auditif
O Autre : _____________________________

Allergie(s) :

O Arachides

O Noix

O Piqûre d’insecte

O Autre : _______________________

Permission de transmission des renseignements médicaux
Signature du parent responsable : ___________________________________ Date : __________________________

Information du parent responsable
Prénom, Nom : ______________________________________________
Téléphone : Résidence : __________________________
Adresse : ____________________________

O Mme

O M.

Urgence : _______________________________

Ville : ______________________

Code postal : _______________

Courriel : _____________________________________________

Veuillez prendre note que nous ne sommes pas responsable des accidents.
Politique de remboursement : Il n’y a pas de remboursement.
Signature du parent responsable : ___________________________________ Date : __________________________