Form inscription enfant .pdf
Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PScript5.dll Version 5.2.2 / GPL Ghostscript 8.15, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 05/08/2013 à 03:28, depuis l'adresse IP 70.81.x.x.
La présente page de téléchargement du fichier a été vue 698 fois.
Taille du document: 18 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public
Aperçu du document
Studio Inspiration
434, rue Ellice
Beauharnois, J6N 1X7
514-449-4094
www.studioinspiration-beauharnois.com
* Fiche d’inscription Enfant *
Cochez le/les cours :
O
ZUMBATOMIC
O
DANSE
Informations générales de l’enfant
Garçon O
Filles O
Prénom, Nom : _________________________________________
Date de naissance : _____________________
Numéro d’assurance-maladie : ____________________________ exp. : __________________
O Cochez cette case si votre enfant n’éprouve aucun problème de santé
Votre enfant souffre-t-il :
O Asthme
O Hyperactivité
O Épilepsie O Diabète
O incontinence
O Trouble visuel
O Trouble auditif
O Autre : _____________________________
Allergie(s) :
O Arachides
O Noix
O Piqûre d’insecte
O Autre : _______________________
Permission de transmission des renseignements médicaux
Signature du parent responsable : ___________________________________ Date : __________________________
Information du parent responsable
Prénom, Nom : ______________________________________________
Téléphone : Résidence : __________________________
Adresse : ____________________________
O Mme
O M.
Urgence : _______________________________
Ville : ______________________
Code postal : _______________
Courriel : _____________________________________________
Veuillez prendre note que nous ne sommes pas responsable des accidents.
Politique de remboursement : Il n’y a pas de remboursement.
Signature du parent responsable : ___________________________________ Date : __________________________
