engagements rusty 250813 (1) .pdf


Nom original: engagements rusty 250813 (1).pdf
Titre: engagements rusty
Auteur: LapinRose

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Dimanche 25 août 2013
Ecurie Rusty Farm
Chemin des cavaliers
57660 Freybouse

Bulletin d’engagement (une feuille par cavalier / cheval)
Justificatifs à présenter obligatoirement au secrétariat dès votre arrivée :
-Carnet de santé à jour des vaccins -Attestation d’assurance Responsabilité Civile Propriétaire du cheval -Livret SIRE du cheval

Cheval
Nom …………………………………………………………………………………………..
Sexe…………………….. Race…………………………………..……… Année de naissance……………………………..
N°SIRE : …………………………………………………………………………….

Cavalier
Nom………………………………………………………. Prénom………………………………… Date de naissance……………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone ……………………………………… E-mail …………………………………………………………………………………….
N° Licence ………………………………………………… Association ……………………………………………………………………..

Propriétaire (si différent du cavalier)
Nom…………………………………………………….. Prénom……………………………………. Date de naissance…………………..
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone ………………………….…. E-mail..................................................................................................................................
N° Licence………………………………………………….. Association ……………………………………………………………………..
Délai d’inscription : Lundi 19 Août 2013 par envoi postal-par fax ou par mail
les inscriptions sur place seront majorées de 5€
Tarifs :
Youth : 8€ Novice et Amateur : 12€ Open : 15€ Jackpot reining : 30€

Epreuves
Horsemanship
Western Pleasure
Trail
Reining
Reining Open
Jackpot reining

Youth

Novice

Amateur

Même Classe (*)

Open

Total

15€
30€

Rappel (*) Reining open et Jackpot forment une seule et unique classe dans laquelle le cavalier s’engage soit en Reining Open,
soit en Jackpot reining, soit en Reining open et Jackpot reining

TOTAL
SUR PLACE UNE CAUTION DE 2€ POUR LE N° DE DOSSARD
Par ma signature, je m’engage à respecter le règlement et les dispositions en vigueur et je déclare être couvert(e) par
une assurance responsabilité civile.
Je joins à mon engagement un chèque à l’ordre de Klein François correspondant à la somme totale de mon
inscription.
Date : ………………………………………

Signature : ………………………………………………………….

Bulletin à retourner AVANT le lundi 19 Août 2013 à
Klein François - Chemin des cavaliers – 57660 FREYBOUSE
Tél. : 06.21.24.45.98 - E-mail : françoisk57@orange.fr – Fax : 03.87.01.69.40


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