FICHE D’ADHESION AU CLUB 2013 14 (1) .pdf


Nom original: FICHE D’ADHESION AU CLUB 2013-14 (1).pdfTitre: FICHE D’ADHESION AU CLUB 2013-14Auteur: Caroline et Christophe CARBOULEC

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JUDO CLUB BOUCHARDAIS
2, rue du collège
37220 L'ILE BOUCHARD

N° SIRET 389 050 972 00022
judoclubbouchardais@voila.fr

 

FICHE D’ADHESION AU CLUB, SAISON 2013/2014
Nom de l’adhérent : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _
Représentant légal :
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_______________________________________________
N° de téléphone : _ _ - _ _ - _ _ - _ _ - _ _ de mobile _ _ - _ _ - _ _ - _ _ - _ _
Adresse e-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _@_ _ _ _ _ _ _

Récépissé concernant le règlement intérieur
Je soussigné(e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, certifie avoir pris connaissance
du règlement intérieur du club de Judo et déclare l’accepter lors de l’inscription de mon fils, ma
fille OU lors de mon inscription (rayez les mentions inutiles): J’autorise les responsables du Club
à prendre toute mesure nécessaire à la sauvegarde physique et morale de mon enfant. En
particulier, pour faire intervenir un médecin ou un chirurgien en cas d’urgence.
A_ _ _ _ _ _ _ _ _, le _ _/_ _/ 201_ _
Signature:

Informations médicales
Médecin de famille : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Particularités médicales (ex : asthme, allergies, etc.):
- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Autorisation parentale pour l'utilisation de l'image d'un enfant mineur
Autorisation valable un an à compter de la date de signature
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame …….…………….………………………………………………………..., agissant en qualité de
père/mère/tuteur/parent exerçant le droit de garde du mineur suivant :
Nom ……………..……………….......................................... Prénom…………………..….....................................………
autorise le Judo Club Bouchardais à photographier et/ou filmer lors des activités, le groupe dans lequel se
trouve mon enfant mineur désigné ci-dessus et à exploiter lesdites photographies et images filmées de
mon enfant pour les publications éventuelles à des fins de communication dans les parutions de la
communauté de communes, de la presse locale, de la page Facebook ou du blog du club
Fait à ..................................................................., le ………………………... Signature précédée de la mention manuscrit
« Lu et approuvé »
 

http://judoclubbouchardais.unblog.fr


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