Fiche inscription 2013 2014 .pdf


Nom original: Fiche inscription 2013-2014.pdfTitre: Fiche inscription 2013-2014 (Ver17juin)Auteur: Emilie

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FICHE D’INSCRIPTION
Section
Gym/Danse

Saison 2013 / 2014

1 - NOM : ________________________________Prénom : ___________________________ Date de naissance : _______________
2 - NOM : ________________________________Prénom : ___________________________ Date de naissance : _______________
3 - NOM : ________________________________Prénom : ___________________________ Date de naissance : _______________
NOM du ou des parents responsable(s) de l’enfant : ______________________________ Prénom(s): _________________________
Adresse : _____________________________________________________________Code postal :_________ Ville : ______________
Tél. fixe : ___________________________

Mobile : __________________________ e-mail : ______________________________

TARIFS SAISON 2013/2014
Formules

Tarif annuel

Qté

TOTAL

ADULTES
Forfait 2 séances / semaine

Indiquer le ou les cours que
vous choisissez au verso

145 €

Forfait complet (accès à tous les cours adultes)

200 €

ENFANTS
Forfait 1 séance / semaine

95 €

Indiquer le ou les cours que
vous choisissez au verso

Forfait 2 séances / semaine

130 €

Indiquer le ou les cours que
vous choisissez au verso

Si 2 inscrits dans un même foyer, réduction de 10 € sur le Sous total
Si 3 inscrits dans un même foyer, réduction de 20 € sur le Sous total
Si 4 inscrits dans un même foyer, réduction de 30 € sur le Sous total
Sous Total

Carte d’adhésion Familles Rurales 2013 / 2014 (une carte par foyer au nom des parents)

26,30 €

Montant total à régler (avec carte d’adhésion incluse)

Espèces (1 seul versement)
Chèques ANCV/ ANVC sport
Spot 50(uniquement pratique sportive)
Cart@too (2 chèques maxi)
Chèque(s)*, Ordre « AFR section Gym » avec possibilité de règlement en 2, 3, 4 ou 5 chèques
*Indiquer au verso du chèque le nom et prénom de l’adhérent si différent titulaire du chèque ainsi que la date de dépôt
Si règlement en plusieurs fois

Chèque n° 1
Chèque n° 2
Chèque n° 3
Chèque n° 4
Chèque n° 5

Montant
Minimum

50,00 €

Dates
encaissement

10/10/13
10/11/13*
10/01/14*
10/02/14*
10/04/14*

Pièces à fournir avec le paiement
La fiche d’inscription
Photo d’identité récente de l’adulte et des enfants (si 1ère inscription)
Certificat médical de moins de 3 mois attestant de la capacité
à pratiquer l’activité choisie pour une durée d’un an (par pratiquant)
ou courrier signé de décharge de responsabilité (voir modèle joint)
1 enveloppe timbrée avec votre adresse inscrite dessus
(pour le renvoi de la carte d’adhésion qui devra être présentée au début des cours)

- La participation au cours ne pourra se faire que si votre dossier d’inscription et le paiement sont complets.
- De plus, aucun dossier ne sera pris pendant les cours Tous les documents sont à remettre au bureau durant les heures de
permanence ou à déposer dans la boite aux lettres de notre bureau de Lessay. Merci d’avance!
- Nous vous rappelons que l’inscription à la « section Gym/Danse » des Familles Rurales de Lessay sous-entend que vous en acceptez le
règlement intérieur qui vous est remis lors de votre inscription.

Date :

Signature :

Document à retourner

PRECISIONS SUR LES COURS QUE VOUS CHOISISSEZ
Forfait Adultes 2 séances / semaine
Indiquer 1ère séance choisie
NOM

Indiquer 2eme séance choisie

Prénom
Jour &
Heure

Intitulé du Cours

Jour &
Heure

Intitulé du Cours

Forfait Enfants/Ados 1h ou 2h
Indiquer 1ère séance choisie
NOM

Indiquer 2ème séance choisie

Prénom
Jour &
Heure

Intitulé du Cours

Jour &
Heure

Intitulé du Cours

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