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CVT à conserver .pdf


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Spécialité :

CONVENTION DE TIERS PAYANT
Entre,
La MUTUELLE CHEMINOTS NORD sis 52 Boulevard Carnot 59000 LILLE
RNM : 319074779
N° d’identification télétransmission : 59026344
Tél. : 03.20.12.11.90 - Fax : 03.20.12.11.97 - E-mail : mutuellesncf@wanadoo.fr
ci-après dénommée : MCN
représentée par Monsieur Davy DALLEBANE, Président,
d’une part,
et,
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Tél. :

………………..

Fax :

………………..

N° du Praticien : …………………
ci-après dénommé(e) : PFS
d’autre part,
Il a été convenu ce qui suit :
Article 1 : OBJET DE LA CONVENTION
La présente convention définit les modalités d’application d’une dispense d’avance des frais
réalisée en complément d’une participation effectuée par le régime d’assurance maladie (ou
de la Caisse de Prévoyance SNCF) de l’adhérent et de ses ayants droit.
La dispense d’avance des frais s’exerce sur les bases de la Classification Commune des Actes
Médicaux (CCAM) et des tarifs conventionnels, appliqués par les Caisses d’Assurance
Maladie.
Les actes hors nomenclature ou hors parcours de soins sont exclus du champ d’application de
la présente convention.
Article 2 : BENEFICIAIRES
La présente convention s’applique à tous les adhérents de la MCN, et à leurs ayants droit,
bénéficiant d’une ouverture des droits aux prestations à la Caisse de Prévoyance SNCF ou à la
Sécurité sociale.
Article 3 : OUVERTURE DES DROITS
Pour l’application de la procédure, l’adhérent ou son ayant droit devra obligatoirement
justifier auprès du PFS de sa double qualité d’assuré social et de mutualiste en présentant :
 son attestation des droits à la Sécurité sociale (ou sa carte d’assurance
maladie « VITALE »)
 sa carte d’adhérent à la MCN en cours de validité.
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Spécialité :
Article 4 : TRANSMISSION DES DOSSIERS
Le PFS a le choix :
 d’effectuer l’envoi des factures par télétransmission à l’aide de la carte
« VITALE » en même temps que la part du régime obligatoire.
 d’effectuer l’envoi des factures papiers détaillées reprenant notamment la
cotation des actes, la part du régime obligatoire, la part de la MCN, le
numéro d’adhérent, les nom et prénom du bénéficiaire.

Article 6 : REGLEMENT DES FRAIS
La MCN s’engage à régler le PFS dans les plus courts délais et au maximum :
 dans les 15 jours suivant la réception du support papier du PFS ;
 dans les 8 jours dans le cas de flux informatique.
Article 7 : DUREE DE LA CONVENTION
La présente convention est effective au jour de sa signature pour la durée de l’année civile en
cours. Elle sera renouvelable chaque année civile par tacite reconduction.
Article 8 : DENONCIATION ET RESILIATION DE LA CONVENTION
La présente convention peut-être dénoncée à l’initiative de l’une ou l’autre des parties
signataires, par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée à l’autre partie au plus
tard trois mois avant sa date d’échéance.
La dénonciation prend effet à l’échéance de la période conventionnelle concernée sous
réserve du traitement des dossiers en cours.
Elle peut également être résiliée à tout moment par l’une ou l’autre des parties en cas de non
respect des obligations découlant de la présente convention. Dans ce cas, les signataires
s’engagent toutefois à rechercher une solution amiable avant toute résiliation, le préalable
étant une mise en demeure par lettre en recommandée avec accusé de réception, de mettre fin
aux manquements évoqués précédemment.
Elle peut enfin être résiliée par une décision conjointe des parties signataires en cas de
nouvelles dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles dont il serait constaté
qu’elles modifient substantiellement les conditions d’interventions des organismes de Sécurité
sociale ou des mutuelles. Dans ce cas, il appartient aux parties signataires de déterminer la
date à laquelle la convention cessera de produire ses effets.

Fait à Lille, le ……………………
Pour la MCN :
Le Président,

Le PFS :
(Cachet et Signature)

Davy DALLEBANE.
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