5. Chirurgie oncologique2013 1DP .pdf

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Principes  de  chirurgie  
oncologique  
Annick  Hamaide  

Principes  
•  Exérèse  chirurgicale  COMPLETE  d’un  cancer  
LOCALISE  guérit  plus  de  paAents  que  
n’importe  quelle  autre  forme  de  traitement  
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 Chabner  et  al.,  Cancer  Treat  Rep.  

Principes  
•  La  chirurgie  doit  toujours  être  considérée  dans  
le  contexte  du  plan  thérapeuAque  global,  
incluant  la  chimiothérapie,  radiothérapie,  
immunothérapie  etc…  
è Importance  des  connaissances  en        
   oncologie  et  du  travail  en  équipe  !  

Principes    
•  La  meilleure  chance  d’enlever  une  tumeur  est  
lors  de  la  PREMIERE  chirurgie  
→   Tumeur  récidivante  demande  une  exérèse  +  
large  que  tumeur  iniAale  
→   Cancer  récidivant  métastase  +  vite  qu’un  
cancer  non  traité  

Principes  de  chirurgie  oncologique  
•  Excision  des  trajets  de  biopsie  
•  ManipulaAon  délicate  de  la  tumeur  
•  Bonne  hémostase  

•  Etre  agressif:  préférable  de  laisser  une  plaie  
ouverte  sans  tumeur  plutôt  que  fermée  avec  
tumeur  résiduelle  
→  Chirurgie  reconstructrice  

NoAons  de  marges  

Tobias  &  Johnston  2012  

•  Pseudo-­‐capsule:    
–  Zone  de  capillaires,  cellules  inflammatoires  et  
fibroblastes  
–  Se  développe  à  la  périphérie  d’une  masse  
expansile  

•  Zone  réac8ve:  
–  Formée  par  a]racAon  de  cellules  inflammatoires  
en  réponse  à  la  présence  de  la  tumeur  
grossissante  
–  Largeur  microscopique  inconnue  

Marges    
•  RésecAon  peut  être:  
–  Radicale  
–  Large  
–  Marginale  
–  Intralésionnelle  («  debulking  »)  

RésecAon  radicale  
•  RésecAon  d’un  comparAment  Assulaire  
complet  
–  Splénectomie  
–  AmputaAon  
–  Mastectomie  radicale  

RésecAon  large    
•  Une  marge  de  Assu  sain  est  enlevée  en  bloc  
avec  la  tumeur    
•  Grandeur  des  marges  est  foncAon  de:  
– 
– 
– 
– 
– 
– 

Type  de  tumeur  
Taille  de  la  tumeur  
Grade  
Comportement  biologique  
LocalisaAon  de  la  tumeur  
Barrière  «  naturelle  »  des  Assus  environnants  

Marges  latérales  
•  Déterminées  par  le  type  de  tumeur  et  le  
comportement  biologique  
–  Tumeurs  bénignes  et  carcinomes:  1  cm  
–  Sarcome  des  Assus  mous:  3  cm  
–  Mastocytome:  
•  Grade  1:  1  cm  
•  Grade  2:  2  cm  

Marges  profondes  
•  Déterminées  par  «  barrières  »  naturelles  
Assulaires  
–  Graisse,  Assu  sous-­‐cutané,  muscle,  parenchyme:  
PAS  des  marges  profondes  adéquates  
–  Fascia  musculaire,  carAlage,  os:  résistent  à  
invasion  tumorale  et  consAtuent  des  marges  
profondes  adéquates  

Marges  profondes  
è   Ne  jamais  «  peler  »  une  tumeur  car  la  pseudo-­‐
capsule  peut  contenir  des  cellules  néoplasiques  
è Marges  profondes  doivent  inclure  minimum  un  plan  
profond  de  fascia  
è   En  cas  de  fibrosarcome  post-­‐vaccinal:  prendre  2  
plans  de  fascia  
è Les  marges  latérales  et  profondes  doivent  toujours  
être  plus  importantes  en  cas  de  tumeur  récidivante  
ou  de  tumeur  enflammée.  

RésecAon  marginale  
•  DissecAon  en  dehors  de  la  pseudo-­‐capsule,  
dans  la  zone  réacAve  
•  Danger  de  laisser  tumeur(s)  microscopique(s)  
satellite(s)  présente(s)  en  dehors  de  la  
pseudo-­‐capsule  
•  OK  pour  lipomes  

Tobias  &  Johnston  2012  

RésecAon  marginale  
•  Planifiée:  
–  Combinée  à  radiothérapie  postopératoire  
–  Pour  mastocytomes  ou  STM  des  extrémités  
–  Pour  remplacer  amputaAon  (limb  sparing)  

Tobias  &  Johnston  2012  

RésecAon  marginale  
•  Non  planifiée:  
–  Biopsie  excisionnelle  réalisée  sans  diagnosAc  
préalable  
è A  éviter  !  
è Que  faire  après?  
§  Rien  
§  Staging  resecAon      
§  RésecAon  large  de  la  plaie  
§  Radiothérapie  ou  chimiothérapie  

Staging  resec3on    
•  Recouper  <  1  cm  autour  de  la  cicatrice  
   

Tobias  &  Johnston  2012  

Debulking  resecAon  
•  RésecAon  incomplète  avec  tumeur  
macroscopique  résiduelle  
•  Pas  acceptable  pour  le  traitement  de  
pathologies  tumorales  

Ganglions  lymphaAques  satellites  
•  Staging  
–  Ne  pas  se  baser  uniquement  sur  la  taille  et  la  
forme  du  ganglion    
è Un  ganglion  de  taille  normale  n’est  pas  
nécessairement  exempt  de  cellules  tumorales  
è  Toujours  faire  au  moins  une  FNA  des  ganglions  
satellites  

Concept  de  ganglion  «  senAnelle  »  
 
•  Important  en  médecine  humaine,  en  VT  ?  
•  Basé  sur  le  concept  que  les  cellules  tumorales  
drainent  dans  un  ganglion  spécifique  (=  
senAnelle)  
è   Si  il  est  négaAf:  pas  de  métastases  à  distance  
è   Si  il  est  posiAf:  possibilité  de  métastases  à  
distance  

Lymphadénectomie  
•  Rôle  controversé  
•  Probablement  pas  de  rôle  curaAf  
•  Mais  rôle  dans  le  staging  de  la  tumeur  et  rôle  
cytoréducteur  
è   Lors  de  la  résecAon  de  la  tumeur  primaire,  
enlever  le  ganglion  satellite  et  analyse    

Principes  chirurgicaux  
•  Bonne  hémostase:  
–  ElectrocoagulaAon,  ligatures,  hémoclips  
–  Pour  éviter  libéraAon  d’emboles  tumoraux  dans  la  
circulaAon  
–  Pour  éviter  hématomes  

•  ManipulaAon  délicate  
–  Pour  éviter  exfoliaAon  cellulaire  
–  Pour  éviter  récidive  locale  
–  Isolement  de  la  tumeur  avec  compresses  abdominales    

Principes  chirurgicaux  

•  ManipulaAon  de  la  tumeur  avec  des  points  
d’appui  ou  pinces  atraumaAques  dans  Assus  
normaux  adjacents  
•  Ne  pas  agripper  la  tumeur  directement  (risque  
de  déchirer  la  pseudo-­‐capsule  et  risque  de  
disséminaAon)  
•  RésecAon  des  structures  adhérentes  à  la  
tumeur  (même  si  pas  d’envahissement  visible  
à  l’imagerie)  

Principes  chirurgicaux  

•  Choix  des  sutures:  
–  Risque  de  récidive  locale  augmenté  avec  
polyfilament  car  risque  d’adhérence  des  cellules  
tumorales  
èMonofilament  préférable  
–  Polydioxanone  ou  polyglyconate  (résistance  
prolongée)  si  chimiothérapie  postopératoire  
–  Clips  aux  marges  si  radiothérapie  postopératoire  

Principes  chirurgicaux  

•  Intérêt  du  lavage  abdominal  controversé  
–  Diminue  le  risque  de  récidive  en  diluant  les  
cellules  tumorales  résiduelles  ?  
–  Dissémine  les  cellules  tumorales  ?  

•  Eviter  drains  car  risque  de  disséminaAon  
tumorale  si  marges  incomplètes  
 

Mastocytome  (MCT)  chez  le  chien  
•  ProliféraAon  néoplasique  de  mastocytes  dans  
le  derme  
•  Comportement  différent  en  foncAon  des  
espèces  
•  Chien  
→  Toujours  potenAellement  maligne  !  

MCT  –  Grades  histologiques  
•  Grade  1:  bien  différencié,  mitoses  rares  ou  
absentes,  métastases  <  10%  
•  Grade  2:  différenciaAon  intermédiaire,  
quelques  mitoses  
•  Grade  3:  peu  ou  pas  différencié,  mitoses  +++,  
métastases  55-­‐90%  des  cas  

MCT  –  Signes  cliniques  
•  Un  mastocytome  peut  ressembler  à  
n’importe  quoi  !  
•  Le  +  souvent:  lésion  unique  (mulAple  dans  ±  
15%  des  cas)  
•  Bien  différencié:  masse  à  croissance  lente,  non  
ulcérée  
•  Peu  différencié:  masse  ulcérée  à  croissance  
rapide  

MCT  –  Démarche  clinique  PASSE    
•  RésecAon  large  possible  ?:  OUI  
•  Facteurs  pronosAques  négaAfs  ?:  NON  
→   RésecAon  large  (marges  de  3  cm)  
→   Histopath  (grade  ET  marges)  
 
•  Si  grade  2  ou  3:  bilan  d’extension  

MCT  –  Démarche  clinique  

•  RésecAon  large  possible  ?:  NON  
•  Facteurs  pronosAques  négaAfs  ?:  NON  
→   RésecAon  marginale  ?  
→   Histopath  (grade  ET  marges)  
 

•  Si  grade  2  ou  3  
è
è
è

Bilan  d’extension  
RésecAon  radicale  
Radiothérapie  et/ou  chimiothérapie  

MCT  –  Démarche  clinique  

•  Exérèse  large  possible  ?:  NON  
•  Et/ou  facteurs  pronosAques  négaAfs  ?:  OUI  
→   Bilan  d’extension:  
→   Echo  abdomen  
→   ±  hématologie  
→   ±  biopsie  incisionnelle  
→   ±  biopsie  moëlle  osseuse  

Récidives  

RésecAon  incomplète    
et  déhiscence  

Sarcome  des  Assus  mous  (STM)  
• 
• 
• 
• 
• 

Fibrosarcome  
Hémangiopéricytome  
Hémangiosarcome  
Neurofibrome  
Schwannome  

STM  –  Comportement  biologique  
• 
• 
• 
• 
• 

Localement  invasif  +++  –  pseudocapsule  
Infiltrant  à  travers  les  plans  Assulaires  
Récidive  +++  si  exérèse  incomplète  
Métastase  peu  (20  %  des  cas)  
Peu  de  réponse  à  la  chimio  ou  radiothérapie    

STM  -­‐  DiagnosAc  
• 
• 
• 
• 
• 

CytoponcAon  ?  
Biopsie  incisionnelle  
Rx  thorax  ?    
Echo  abdo  ?  
PoncAon  ganglion  satellite  

STM  –  Traitement  et  pronosAc  
•  Exérèse  large  (marges  de  3  cm  tout  autour)  
•  Fascia  en  contact  doivent  être  excisées  
•  AmputaAon  si  nécessaire  
 
→ PronosAc  dépend  du  type    
 d’exérèse    
 

Fibrosarcome  post-­‐vaccinal  du  chat  
•  Nodules  apparaissant  aux  sites  d’injecAon  
(espace  interscapulaire)  
•  InjecAons  successives  au  même  site  
augmentent  le  risque  
•  Animaux  JEUNES  
•  Causes  ?  
–  InflammaAon  (aluminium  ?),  facteurs  de  
croissance,  virus  oncogènes,  mutaAons  
généAques  

Fibrosarcome  post-­‐vaccinal  du  chat  

•  TRES  INVASIF  LOCALEMENT  
•  Récidives  +++  après  exérèse  simple  

Fibrosarcome  post-­‐vaccinal    
Interscapulaire  
•  RésecAon  TRES  LARGE  (possible  résecAon  des  
apophyses  épineuses,  scapula)    
•  ±  radiothérapie    

Fibrosarcome  post-­‐vaccinal    
Au  niveau  du  flanc  
•  3  cm  de  marges  latérales  
•  RésecAon  de  toute  l’épaisseur  de  la  paroi  
abdominale  



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