DOSSIER D'INSCRIPTION 2013 2014 (PARTIE DANSE) .pdf



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VISA BUREAU
DATE RÉCEPTION :

Montant de la cotisation
Le montant de la cotisation est
à régler dans sa totalité lors
de l’inscription.
Possibilité de régler en
plusieurs fois
(5 chèques maximum)

Chèques
n°1……………………
n°2……………………
n°3……………………
n°4……………………
n°5……………………

TOTAL REGLEMENT

Fait à
Le

Signature de l’adhérent
(ou du représentant légal pour les mineurs)
Précédée de la mention manuscrite
« Lu et approuvé »

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