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inscriptions ACW .pdf



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rresiaence:
Patrick DEMARCQ , 11, rue du 8 mai 1945, 59118 Wambrechies

INSUKIKIIUN

L I C E N C E
2013 - 2014

Tel: 03 61 07 42 36 / 06 82 67 37 51

INSCRIPTION
L I C E N C E
2013 - 2014

Nom
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Profession :
Adresse : .

Téléphone(s) :
Signature :

AUTORISATIONPARENTALE
Je, soussigné(e),
,
père, mère du jeune
l'autorise à la pratique de l'athlétisme en compétition à l'Athlétique
Club de Wambrechies.

Signature(s) :
Site Internet ACW: www.acw.athle.com
Adresse Mail ACW: acwambrechies59118@gmail.com
Facebook ACW: www.facebook.com/ACWambrechies
AatUtiqtte
Chtl>

COTISATIONS2013-2014

LECODEDUSPORTIF

MARDI
18h - 19h30: Ecole d'athlétisme
18hOO -20h : Benjamins, Minimes, Cadet(te)s, Juniors, Espoirs,
Seniors et Vétérans
JEUDI
18h- 19h45 : Poussins
VENDREDI
18hOO -20h : Benjamins,Minimes, Cadet(te)s, Juniors, Espoirs,
Seniors et Vétérans

1. JE RESPECTE LES RÈGLEMENTS DE MA FÉDÉRATION.
2. JE REPRÉSENTE MON CLUB. A CE TITRE, JE DÉFENDS SES
COULEURS. J'EN DONNE UNE BONNE IMAGE EN SOIGNANT MON
APPARENCE (TENUE OFFICIELLE DU CLUB LORS DES COMPÉTITIONS).
3. JE PARTICIPE AU MINIMUM AUX DEUX TOURS INTERCLUBS
AINSI QU'AUX CHAMPIONNATS DÉPARTEMENTAUX DE CROSS.
4. JE RESPECTE LES ADVERSAIRES (C'EST AUSSI PAR EUX QUE
JE PEUX PROGRESSER).
5. JE SUIS À L'HEURE AUX ENTRAINEMENTS.

Ecole d'athlétisme (2004 et après)
Poussin(e)s (2002 - 2003)
Benjamin(e)s (2000 - 2001)
Minimes (1998-1999)
Cadet(te)s( 1996 -1997)
Juniors (1994-1995)
Espoirs (1991 -1993)
Seniors (1974-1990)
Vétérans (1974 et avant)
Marche nordique
Encadrement

60€
60€
66€
66€
72€
90€
90€
90€
90€
70€
38€

6. J'AVERTIS MON ENTRAINEUR (À L'AVANCE SI POSSIBLE) LORSQUE JE NE PEUX ASSISTER À UNE SÉANCE D'ENTRAINEMENT
OU SI JE NE PEUX PARTICIPER À UNE COMPÉTITION PRÉVUE.
7. J'INFORME MON ENTRAINEUR DE MA PARTICIPATION À UNE
COMPÉTITION NON PROGRAMMÉE PAR LE CLUB ET JE LUI COMMUNIQUE MES RÉSULTATS.
8. UN CLUB EST UNE FAMILLE, JE SUIS TOLERANT À L'ÉGARD DE
TOUS SES MEMBRES. JE PARTICIPE À LA VIE DU CLUB.

AIDETONCLUB...
...TONCLUBT AIDERA!

N'hésitez pas à visiter régulièrement le site de votre club !
www.acw.athle.com
Documents à fournir lors de l'inscription: autorisation parentale
(pour les mineurs), fiche de renseignement complétée (club) +
formulaire de demande d'adhésion (FFA), certificat de contre-

Signature :

Athlétique

FORMULAIRE DE NOUVELLE ADHESION

AC WAMBRECHIES
Remplir en Lettres Capitales et cocher les cases

Licence N° :
NOM :
i l i l i l i | i i l i l l l i l i | i Prénom : | l i i i i | l l l l l l l l l l l l
Sexe:
r~L
[~V
Date de naissance :
l l l/l l l/i l l I i(jj/mm/aaaa)
Nationalité : i i i i i i i i i i i i i i
(L'Athlète de nationalité étrangère ayant réalisé une performance de niveau équivalent ou supérieur à IB dans les 12 derniers mois doit
obligatoirement le signaler afin que la FFA puisse formuler une demande d'autorisation auprès de la fédération du pays d'origine)
Adresse complète :

i i i i | i i

1 1 1 l

1 1 1

Code Postal :
i i i i i i
Adresse Email (obligatoire} :
1

Ville :
l l l

N° de téléphone (portable) :

1

Type de Licence choisie :

1

1

1

1
1
i
1
1

i i
1 1
| i
1 1
_l 1

bJ Licence Athlé Compétition
Licence Athlé Découverte
Licence Athlé Santé

i
1
i
1

i i I i i i i i i
1 1 l 1 l 1 1 1 1
l l l i i i i i |
1 1 1 l 1 1 1 1 1
N° de téléphone (fixe! :

i
1
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1

l
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|
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1
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1

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1
1

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|
|
l
1

LJj Licence Athlé Entreprise
Licence Athlé Running
Licence Athlé Encadrement

Certificat médical : (Articles L 231-2 et L 231-2-2 du Code du Sport)
- Pour les Licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte et Athlé Running le soussigné certifie avoir produit un certificat
médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition datant de moins de trois mois à la date de prise
de la Licence.
- Pour la Licence Athlé Santé, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme
datant de moins de trois mois à la date de prise de la Licence.
Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs :
Conformément à l'article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je, soussigné,
1 I I I I I I I I l I l I I I I I I, en ma qualité de | | | | | | | | | | | (père, mère, représentant légal)
de l'enfant i
I I I I I I I I I I I
I I I I I I I l l l l l l l l l I _| I
I I I I
I
autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang.
Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport)

La Fédération Française d'Athlétisme propose, par l'intermédiaire de LA SAUVEGARDE, assureur :
- aux Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club, des Bénévoles, Salariés et Licenciés ainsi que toute
personne prêtant son concours à l'organisation de manifestation, au prix de 0,50 euro TTC. Un Club peut refuser le bénéfice de cette
assurance proposée par la fédération, il doit alors fournir une attestation d'assurance prouvant qu'il répond aux obligations de la loi (Article
L321-1 du Code du Sport).
- aux Licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la
pratique de l'Athlétisme, au prix de : 0,60 euro TTC.
LJ J'accepte l'assurance Individuelle Accident et Assistance proposée
ou
~\Je refuse l'assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnaît avoir été informé des risques encourus lors
^* de la pratique de l'Athlétisme pouvant porter atteinte à mon intégrité physique
Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l'assurance exposées ci-dessus et des
garanties optionnelles proposées (option 1 et 2) complémentaires (consultables entre autres sur le site www.athle.fr
rubrique Assurances)
Le soussigné s'engage à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française d'Athlétisme et ceux de la Fédération
Internationale d'Athlétisme.
Droit à l'image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à
l'exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre aracieux oour une durée de 4 ans et oour la France.
LJl Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre (l'absence de réponse vaut acceptation)
Loi Informatique et libertés (Loi du 6 janvier 1978) :
Le soussigné dispose d'un droit d'accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Ces informations sont destinées à
la Fédération Française d'Athlétisme et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux.
Lj Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre (l'absence de réponse vaut acceptation)
Date et signature du Licencié :
(des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur)

ANNEXE 4 - CERTIFICAT MEDICAL

Certificat Médical
pris en application des articles L. 231-2 et L. 231-2-2 du Code du Sport
(Licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte et Athlé Running)

Je soussigné, Docteur :
Demeurant à :
Certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Melle :_
Né(e) le :

/

/

Demeurant à :

Et n'avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition.
Je l'informe de l'intérêt de déposer auprès de l'Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) une
demande d'Autorisation d'Usage à des fins Thérapeutiques en cas d'utilisation, même ponctuelle, de produits
susceptibles d'entraîner une réaction positive lors d'un contrôle antidopage.
Fait à

, le

/

/_

Cachet et Signature du Médecin

Article 2.1.2 des Règlements Généraux de ia Fédération Française d'Athlétisme :
Les personnes qui demandent une Licence, à l'exclusion des Non-pratiquants (Licence Athlé Encadrement),
doivent produire :
o un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en Compétition pour les Licences
Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte et Athlé Running ainsi que pour le titre de participation
Pass' running ;
o un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme pour la Licence Athlé Santé.
Ce certificat médical, établi par un médecin de leur choix, doit être délivré suivant la réglementation en vigueur
et être daté de moins de trois mois au moment de la demande de création ou de renouvellement de la Carte
d'Adhérent.

Circulaire Administrative 2013-2014 (Edition de juin 2013)

Page 27

ANNEXE 4 BIS - EXAMEN MEDICAL PREALABLE A LA PRISE DE LICENCE DANS UN
CLUB
(Recommandé par la Commission Médicale de la FF A)

NOM :

Prénom :

Sexe :

M

Né(e) le :
Nombre d'heures de pratique sportive par semaine (y compris scolaires) :
Spécialités athlétiques pratiquées :
Niveau de performance :

Départemental

National

Régional

Questionnaire médical confidentiel à remplir par le sportif avant la consultation médicale
(Entourer la bonne réponse)

OUI

NON

OUI

NON

Le cœur ?

OUI

NON



La tension artérielle ?

OUI

NON



Le diabète ?

OUI

NON



Le cholestérol ?

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Avez-vous été blessé avec arrêt de l'activité sportive l'an dernier ?

OUI

NON


Si oui, précisez ?
Dans votre famille, y-a-t-il eu des accidents cardiaques ou des morts subites (même de nourrisson) avant 50
ans ?

Si oui, précisez ?

OUI

NON

Avez-vous été hospitalisé dans les 5 années précédentes ?


Précisions (année et motif d'hospitalisation)

Avez-vous déjà été opéré ?


Précisions (année et type d'opération)

Etes-vous soigné pour


Prenez- vous actuellement des médicaments ?


Si oui, lesquels ?

Prenez-vous des vitamines ou des compléments alimentaires ?


Si oui, lesquels ?

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
Combien de verres de bières, vins ou autres alcools buvez-vous par jour ?
Habituellement vous consultez votre médecin pour quels problèmes ?

A l'effort ou juste après l'effort, avez-vous déjà ressenti :


Une douleur dans la poitrine ou un essoufflement anormal ?

OUI

NON



Des palpitations (sensation de battements anormaux) ?

OUI

NON



Un malaise ?

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Avez-vous des allergies


Si oui, lesquelles ?

Avez-vous déjà consulté un Cardiologue ?
Date du dernier Electrocardiogramme ?

Résultat ?

Date de la dernière prise de sang ?
Date de la dernière vaccination contre le tétanos ?

Résultat ?

Je soussigné (e)
dessus.

Date :

^certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements notés ci-

Signature :

Circulaire Administrative 2013-2014 (Edition de juin 2013)

Page 29


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