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rresiaence:
Patrick DEMARCQ , 11, rue du 8 mai 1945, 59118 Wambrechies

INSUKIKIIUN

L I C E N C E
2013 - 2014

Tel: 03 61 07 42 36 / 06 82 67 37 51

INSCRIPTION
L I C E N C E
2013 - 2014

Nom
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Profession :
Adresse : .

Téléphone(s) :
Signature :

AUTORISATIONPARENTALE
Je, soussigné(e),
,
père, mère du jeune
l'autorise à la pratique de l'athlétisme en compétition à l'Athlétique
Club de Wambrechies.

Signature(s) :
Site Internet ACW: www.acw.athle.com
Adresse Mail ACW: acwambrechies59118@gmail.com
Facebook ACW: www.facebook.com/ACWambrechies
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