Inscription et autorisation parentale concours 2013 .pdf


Nom original: Inscription et autorisation parentale concours 2013.pdf
Titre: AAPPMA de REALMONT Claude SAALI
Auteur: serv jeunesse

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AAPPMA de REALMONT Claude SAALI
Place des boulistes 81120 LAFENASSE Tel: 06.15.75.09.94 ou 05.63.79.16.13

Concours Carnassiers du 05 octobre 2013
Inscription de l'équipe (date limite d’inscription le 30/09/2013)
Pêcheur 1
NOM…………………………………………………………….Prénom……………………………...…
Adresse : ………………………………………………………….........…………………………………
Date de naissance : …...................... Tél : …..............................Mail : (facultatif)….................................
Pêcheur 2
NOM…………………………………………………………….Prénom……………………...…………
Adresse : ……………………………………………………………...........................................……...…
Date de naissance : …...................... Tél : …..............................Mail : (facultatif)….................................
Certifions avoir pris connaissance du règlement et l'accepter dans son intégralité.

Paiement
Adulte : 35 € /Pers (repas du soir compris)

Mineur : 20 €/Pers (repas du soir compris)

Mineur ayant pris sa carte de pêche à Réalmont Gratuit (repas du soir facultatif 5 €)
Repas du soir supplémentaire : 10 €
Nombre d'adulte : …....................X 35 € = ….............................
Nombre de mineur : …..................X 20 € = …...........................
Nombre de mineur (gratuit) .......................X 0 € = 0 € (joindre la photocopie de la carte achetée à
Réalmont) repas mineur gratuit : ….......................... X 5€ = .........
Nombre de repas supplémentaire : …...................X 10 € = …....................€ (nom et prénom : ….
…...........................................................................................................................................................)
Total à payer : ….........................................................
Règlement par chèque à l’ordre de l’AAPPMA DE REALMONT
Fait à : ….................................................le ….../........./2013

A retourner Chez M. Claude SAALI, Place des boulistes 81120 Saint -Lieux-Lafenasse

AAPPMA de REALMONT Claude SAALI
Place des boulistes 81120 LAFENASSE Tel: 06.15.75.09.94 ou 05.63.79.16.13

Autorisation parentale pour les mineurs (obligatoire)

Je soussigné(e)
Mme/M.................................................................Téléphone.......................................................................
Autorise mon enfant : Nom …...................................................Prénom : …..........................................
A participer au Concours de pêche en barque au barrage de la Bancalié le samedi 5 octobre 2013.
J'atteste avoir pris connaissance du règlement et accepte que mon enfant reste sous ma responsabilité
pendant toute la durée de cette compétition.
Je certifie que mon enfant sait nager et qu'il est couvert par une assurance en responsabilité civile.

Fait à : ….................................................le ….../........./2013

A retourner avec la fiche d’inscription à M. Claude SAALI, Place des boulistes 81120 Saint
-Lieux-Lafenasse


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