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Nom original: autorisations parentales.pdfTitre: MODELE DE LETTRE POUR AUTORISATIONS PARENTALESAuteur: COMI

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PRÉFET DE PARIS
Direction départementale de la cohésion sociale

MODELE POUR AUTORISATIONS PARENTALES
Nous soussignés :
Madame* :………………………………… Nom de naissance………………………………..
Profession :………………………………………………………………………………………
Demeurant : ……………………………………………………………………………………..
Monsieur :………………………………………………Profession : ………………….........
Demeurant : …………………………………………………………………………………….
Mariés
Pacsés

Divorcés

Séparés

Célibataire

Concubinage

Veuf(ve)

Tuteurs

* Indiquer le nom d’épouse et le prénom
Respectivement représentants légaux de :
l’enfant :…………………………………………………..
Né(e) le :……………………………………….à : …………………………………………
Autorisons par la présente notre enfant à participer au tournage du film :…LES 3 COEURS
réalisé par Benoit Jacquot du : 23/10/13 au :08/11/13
Produit par la société : RECTANGLE PRODUCTION
Nous attestons avoir lu le scénario.
Signature (obligatoire)
(mère)

Signature (obligatoire)
(père)

A :……………………………………………………Le : ………………………………..
L’accord écrit des personnes ayant l’autorité parentale est indispensable (les deux parents ou les tuteurs). Le
document justificatif de l’autorité parentale est à fournir (extrait d’acte de naissance complet, copie intégrale de
l’acte de naissance, photocopie du livret de famille, jugement d’attribution exclusive de l’autorité parentale à un
seul des parents, acte de décès en cas de disparition d’un des parents …)

DDCS, 5 rue Leblanc, 75911 CEDEX 15 – Tel standard : 01 82 52 40 00


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