fiche inscription compÈtition float tube Cliyes .pdf


Nom original: fiche inscription compÈtition float tube Cliyes.pdf
Titre: (fiche inscription comp\310tition float tube Cliyes.xls)
Auteur: ludovic.chotard

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A fournir avec l'inscription
photocopie carte d'identité (mineurs)
autorisation parentale (mineurs)
Lieu
date
responsable de la date
téléphone
Ordre paiement
montant des inscriptions
Nombre de compétiteurs maximum

CLOYES SUR LE LOIR
Samedi 12 Octobre 2013
Jean-Luc QUERNEC
06 75 02 64 61
Pêcheurs Sportifs Dunois
30 € (repas compris) 15,00€ pour les mineurs
30 dans l'ordre d'arrivée des inscriptions par la poste .
COMPETITEUR

NOM
PRENOM
Sponsors
Club ( affilié au GN Carla)
mail
N° de téléphone
ADRESSE COMPLETE
DATE DE NAISSANCE
N° LICENCE GN CARLA*
Je soussigné M/Mme ……………………………………………………..déclare avoir pris connaissance des modalités de participation aux épreuves du circuit Float Tube du GN CARLA, être titulaire d'une
licence GN CARLA, et avoir pris connaissance des modalités de participation à cette épreuve.

J'autorise le GN CARLA et l'organisateur de l'épreuve a utiliser les photos dans lesquelles j'apparais.
Signature du compétiteur :

Pour les mineurs

Je soussigné M/Mme …………………………………………………….., parents de ....................................déclare avoir pris connaissance des modalités de participation aux épreuves du circuit Float Tube
du GN CARLA, être titulaire d'une licence GN CARLA, et avoir pris connaissance des modalités de participation à cette épreuve, et autorise mon enfant à y participer. Signatures des parents :

Adresse d'envoi inscription et paiement:

Jean-Luc QUERNEC
10, La Bretonnière

28200 DONNEMAIN SAINT MAMES


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