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Auteur: foula

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Stage CAP-OCTOBRE 2013
Lundi 28 - Jeudi 31 octobre 2013
A la Maison de la vie associative (MVA) , 122bis, rue du Barbâtre à Reims
Organisé par les associations UPEC et ERCS
dans le cadre du projet DIROUA

FICHE D'INSCRIPTION
A retourner obligatoirement avant le dimanche 13 octobre 2013, 20h (délai de rigueur),
au secrétariat de l'UPEC ou de l'ERCS

Première

Terminale

Nom de l'élève .................................................................. Prénom .............................................................................................
M

F

Date de naissance ..............................................................................................................................

E-mail................................................................................................. Téléphone ............................................................………….

Classe et options suivies en 2013-2014
Série ......................................................................................Lycée..............................................................................................
Spécialité (si Terminale) ……………………………………………………………………..…………………………………………..……………………………………
Option obligatoire (si 1ère) .........................................................Option(s) facultative(s)...........................................................

Représentant légal
Nom -Prénom ................................................................................……………… E-mail ………..…………………….…………………………….
Adresse .......................................................................................................................................................................................
Code postal ......................................... Localité .........................................................................................................................
Téléphone (portable) ...............................................................Téléphone (fixe) .......................................................................
Je reconnais avoir été informé(e) du déroulement du stage et autorise mon enfant à y participer. J'atteste posséder une
assurance responsabilité civile pour toute la durée du stage.
Je m'engage à garantir la participation de mon enfant, au stage CAP-OCTOBRE 2013. Je m'engage à respecter les horaires
fixés par le comité d’organisation, et à participer à l’évaluation en fin du stage. Je m’engage également à informer, au
préalable, les responsables de toute absence ou tout retard éventuels pendant le déroulement du stage.
A………………………………………………………Le …………………………………………………
Signature de l'élève *

Signature du représentant légal *

* signatures obligatoires
Nota : Le déroulement de ce stage sera effectif sous réserve d'un nombre d’inscrits suffisant.

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Autorisation de prise de vue et d’utilisation de l’image
Les signataires autorisent dans le cadre des activités du stage prépa-rentrée 2013 à :
Ce qu’un responsable du stage réalise des photographies de mon enfant mineur ou de moi-même si je suis majeur(e).
• utiliser les photographies réalisées en vue de leur publication sur les brochures et affiches présentant les
différentes formations de l’établissement.
• Les images réalisées pourront éventuellement être reproduites et représentées sur les sites Internet des
associations partenaires.
 Cette autorisation consentie pour une durée indéterminée est toutefois révocable à tout moment, sur volonté
expressément manifestée par lettre adressée aux associations partenaires.
 L’autorisation est conférée à titre gratuit. En conséquence, aucune rémunération ou dédommagement de quelque
nature que ce soit ne pourra être réclamée.
 Les associations s’interdisent de céder ou concéder le bénéfice de la présente autorisation à un tiers.
A………………………………………………………Le …………………………………………………
Signature de l'élève *

Signature du représentant légal *

* signatures obligatoires

Tableau d’évaluation des difficultés rencontrées depuis la rentrée 2013-2014
(A remplir obligatoirement par l’élève)
1 : Acquis, à approfondir – 2 : Acquis, difficultés légères – 3 : Acquis, difficultés moyennes - 4 : Acquis, difficultés importantes - 5 : Non acquis

Matière

Chapitres abordés

Notes
obtenues

Evaluation
difficultés
(échelle 1à 5)

……………………….........................................................................

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Mathématique

SVT

Physique-Chimie

Autres :(facultatif)

Nota : Ce tableau servira de support pour les professeurs afin de répondre efficacement aux difficultés rencontrées par les élèves

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