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Auteur: sophie

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BULLETIN DE COTISATION 2014

Nom : …................................................... Prénom :......................................................
Adresse :.........................................................................................................................
….....................................................................................................................................
Code Postal : …...........................Ville :…......................................................................
Téléphone : ….....................................
E-Mail : ….........................................@........................
Pseudo sur le forum : ………………………………………………..
Je désire adhérer à compter de ce jour, a STYLE XM. Je m'engage à me confirmer aux statuts de
l'association (disponible sur simple demande auprès du bureau).
Je m'engage à participer de mon possible aux manifestations organisées par le Club STYLE XM.
J'autorise le Club à publier mes coordonnées au sein du Bureau de l'association uniquement.

MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE : 25 EUROS
Envoyer le bulletin de cotisation avec votre règlement à l'ordre de STYLE XM à l'adresse suivante :

Club Style XM
41 Avenue Gaston Vermeire
95340 PERSAN
A réception du règlement, le Club s'engage à vous fournir votre carte de membre pour l'année
civile.
Comment nous avez vous connus ? …........................................................................................
Que cherchez-vous au sein du Club ? …....................................................................................
Modèles d'XM possédées :..............................................................................................................
Fait a : …......................................... Le :....../......../.........
Signature :
___________________________________________________________________
Cadre réservé à l’ADMINISTRATION du CLUB
Banque : ….......................................... Numéro de cheque
:..........................................................................
Numéro de carte ….......... / Envoyé le …....../.........../........... Motif rejet de la demande :
…...........................
___________________________________________________________________
stylexm : loi association 1901, SIREN : 525 022 091. www.stylexm.xooit.fr Mail : stylexm@yahoo.fr
©


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