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Fiche Inscription .pdf


Nom original: Fiche_Inscription.pdf
Titre: Microsoft Word - fiche inscription moulay rachid 2013-1.doc
Auteur: ARFAMINE

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FICHE D’ INSCRIPTION
PISCINE OLYMPIQUE MOULAY RACHID
Photo
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Nom et Prénom : .….…………………….…………..………..…. ........................ .:
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Date et lieu de naissance : .……………...……………….....…………………….........:‫ر و ن ا زد د‬
N° de la C.N.I : ………….………………………..…….…….....…..………...…: ‫ ا "ط‬# $ ‫ ا‬%& ‫ر‬
Adresse : ………..….…….…………..…………………………………..………..…..…………:‫ا ـــ"ان‬
Téléphone :……….………. :# ( ‫ ا‬E-mail : ……………………………….....…….……: +‫و‬$ ‫ ) ا‬$* ‫ا‬
Jour / ‫ا "م‬

Séance /

-‫ا‬

ENGAGEMENT
Je soussigné(e) ................................................................................, CNI………......…….., avoir lu et
approuvé le règlement intérieur de la piscine Olympique Moulay Rachid et m’engage à le respecter.
Salé le …..…… /.… /……….
Signature :

CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné(e) Docteur………… …………………………………………….…certifie avoir
examiné Mr ; Mme ; Mlle ………………………………………………….……...…………………….
né(e) le …. /..…/..…. et atteste qu’il/elle ne présente aucune contre-indication à la pratique de la natation.
Fait à ………………..le…./.…/……...
Signature :

CADRE RESEVRE A L’ADMINISTRATION
Montant :……………………dhs.
Reçu N° :………………………..
Duré d’inscription :……………..
Valable du :……/…… /….../ au …… /……/......
Carte N° :……………………….
Directeur de la piscine

Régisseur


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