Bases thérapeutiques de la tuberculosenouvelleversion20013 .pdf



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BASES THERAPEUTIQUES
DE LA TUBERCULOSE

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

‫أسس عالج داء السل‬
M. El Biaze
Service des Maladies Respiratoires
Hopital El Ghassani CHU Hassan II
www.anfas-assoc.net
www.asthmologie.net

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Isoniazide
Rimifon*
Streptomycine
Rifampicine
Rifadine*
Pyrazinamide
PZA CIBA 500*
Ethambutol

A. Présentation des
antibacillaires et posologie
Présentations

Posologie/

Cp 50mg, 150 mg

5 mg/Kg/j

Fl.

Injection

IM

1g

Dose maximale
<300 mg/j

15 mg/kg/j

-Cp ou géI. 150-300
mg
-Suspension orale
100mg

10 mg/kg/j

cp 400 mg

25 mg/kg/j

Cp, cp dispersible
400 mg
100 mg pédiatrique

15 mg/kg/j

< 1g/j
< 600 mg/j

< 2g/j

1500 mg/j

Pr. M. El biaze CHU Fès

1

Associations médicamenteuses dans la
même présentation adulte: 2, 3 (K3)
ou 4 (K4) médicaments

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

INH + RMP

INH + RMP + PZA

Dénomination
CDST
RH 150*

Dosage mg

RH 300*

RMP: 300 mg
INH : 150 mg

RIP K3*

R150+H75+Z400

ETA+INH + RMP + ERIP K4*
PZA

RMP: 150 mg
INH : 75 mg

R150+H75+Z400+E
275
Pr. M. El biaze CHU Fès

Associations médicamenteuses dans
la même présentation pédiatrique cp

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

RMP + INH+PZA

R60+H30+Z150

Abréviation
RIP 60

RMP+INH

R60+H30

RH 60

Dosage

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Posologie/catégorie
adulte phase initiale

Poids en kg

ERIP

Streptomycine

30-37
38-54
55-70

2 cp
3 cp
4 cp

0,50 g
0,75 à 1 g
1g

2 cp
3 cp
4 cp

Pr. M. El biaze CHU Fès

2

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Posologie/catégorie
pédiatrique

Présentation
Poids en kg
<7
8-9
10-14
15-19
20-24
25-29

Phase initiale 2RIP Phase
RIP 60
RH 60
1 cp
1,5 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp

1 cp
1,5 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

B. EFFETS SECONDAIRES ET
CONTRE INDICATIONS

Pr. M. El biaze CHU Fès

3

EFFETS SECONDAIRES

Service de Pneumologie
CHU Hassan II



Effets mineurs:
n’imposant pas l’arrêt du traitement
ou du médicament incriminé
 Transitoires régressant spontanément
ou traitement symptomatique ou une
adaptation des doses
 vomissements, réaction allergique
mineure,urines rouge orangé…)


Pr. M. El biaze CHU Fès

EFFETS SECONDAIRES

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Effet mineur
Anorexie, nausées,
douleurs abdominales
Arthralgies
Sensation de brulure
dans les pieds
Urine rouge orangé

ATB
Prise en charge
Rifampicine Traitement
symptomatique
PZA
AINS
INH
Pyridoxine 100 mg/j
(loin de la prise des
ATB)
Rifampicine Rassurer le malade

Pr. M. El biaze CHU Fès

EFFETS SECONDAIRES

Service de Pneumologie
CHU Hassan II



Effets majeurs imposant l’arrêt du traitement
ou du médicament responsable:

Effet majeur

ATB responsable

Surdité

Streptomycine

Vertiges et nystagmus

Streptomycine

Ictère

La plupart des ATB

Vomissements et états
confusionnels (suspicion
hépatite médicamenteuse)

La plupart des ATB

Troubles visuels (névrite
optique)

Ethambutol

Accident immuno- allergique
majeur (choc, purpura,…. )

Rifampicine
Pr. M. El biaze CHU Fès

4

Service de Pneumologie
CHU Hassan II



Principales contreindications

Isoniazide:
Insuffisance hépato-cellulaire,
psychose maniaco-dépressive
 hypersensibilité





Rifampicine:
Insuffisance hépatique sévère
Antécédent d’accident immuno- allergique
majeur (choc, purpura,…. )
 porphyrie



Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

LA STREPTOMYCINE
(S OU SMY) Sreptomycine*.

Principales contre-indications
 Grossesse (1er trimestre)
 Allergie aux aminosides
 Myasthénie
 Hypoacousie
 Insuffisance rénale

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

LE PYRAZINAMIDE
(Z ou PZA) PZA ciba 500*

Principales contre-indications
 Réaction d'hypersensibilité
 Insuffisance hépatique sévère
 Porphyrie

Pr. M. El biaze CHU Fès

5

L'ETHAMBUTOL
Eb ou EMB

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Principales contre-indications
 Insuffisance rénale importante
 Hypersensibilité
 Névrite optique

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

C. LES INTERACTIONS
MEDICAMENTEUSES

Pr. M. El biaze CHU Fès

Isoniazide
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments
associés

Effets de l’association

Mesures à prendre

Disulfirane
Phénytoine
Carbamazépine

Psychose, ataxie
Augmentation
du
sanguin

Gel d’alumine

Diminution de l’effet de
l’isoniazide
Risques d’hépatite avec Arrêter l’isoniazide 15 jours avant
ictère
l’intervention chirurgicale
Diminution d l’efficacité
Augmenter
la
dose
de
théophylline
Polynévrite et convulsions Dose de vitamine B6 inférieur à 50
mg/j
Eviter l’alcool

taux

Ne jamais associer ou réajuster la
Acide
Augmentation de la toxicité dose
acétylsalicylique de l’isoniazide

Anesthésiques
Théophylline
Vitamine B6

Pr. M. El biaze CHU Fès

6

Rifampicine
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments
Effets de l’association
Mesures à prendre
associés
Antivitamines K Diminution de l’effet
Ajuster la dose et surveiller
anticoagulant
la coagulation
Contraceptifs
Diminution
de
l’effet Modifier
la
méthode
oraux
contraceptif
contraceptive
Hypogycémiants Diminutionde l’effet
Surveiller la glycémie
des hyoglycémiants
Corticoïdes
Diminution de l’efficacité
Augmenter la dose des
des corticoïdes
corticoïdes
Digitaliques
Diminution de l’efficacité
Augmenter la dose des
des digitaliques
digitaliques
Phénobarbital
Risque d’hépatite avec ictère
Benzodiazépine Risque toxique élevé
Ne pas associer
Aminosides
Accentuation de la toxicité
cochléo-vestibulaire et rénale

Pr. M. El biaze CHU Fès

Streptomycine
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments
associés
Aminosides

Effets de l’association

Mesures à prendre

Accentuation de la toxicité Ne pas associer
cochléo-vestibulaire et rénale

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

7

II. REGLES DE PRESCRIPTION
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1. Association judicieuse d'au moins deux
antibacillaires.
2. Dose efficace et adéquate.
3. Prise unique et quotidienne des antibacillaires le
matin, à jeun, 1 à 2 heures avant le petit déjeuner.
4. Prise régulière pendant une durée suffisante.
5. Surveillance rigoureuse de l'efficacité et de la
tolérance avec prise régulière du poids.
6. Réserver les antibacillaires aux mycobactéries
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

III.
DEFINITION DES CAS ET TRAITEMENTS
DES CATEGORIES DE TUBERCULOSE
Programme National de Lutte
Antituberculeuse

Pr. M. El biaze CHU Fès

8

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1.

Catégorie I

TPM+: = Cas contagieux : les
tuberculoses parenchymateuses
pulmonaires à microscopie positive



soit des nouveaux cas de tuberculose
soit de tuberculose ancienne,
insuffisamment traitée (traitement
régulier) pendant moins d'un mois.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie I

2. Cas AIGUS ET GRAVES :
 Ce sont les formes de tuberculose qui,
de par leur localisation, leur
dissémination, leur évolution aiguë ou
suraiguë ou le terrain immunodéprimé
sur lequel elles surviennent, mettent en
danger le ou les organes atteints
(pronostic fonctionnel) et/ou la vie
même du malade (pronostic vital) :
Pr. M. El biaze CHU Fès

Catégorie I
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

2. Cas graves :
 Ces cas sont pris en charge en URGENCE en milieu
hospitalier spécialisé avec complément de bilan.
Il peut s'agir de :
 Miliaire tuberculeuse
 tuberculeuse neuro-méningée (Méningite, mal de
pott avec atteinte neurologique, tuberculome,…)
 tuberculose multifocale (2 organes ou plus non
contigus)
 pneumonie et broncho- pneumonie caséeuse,
 tuberculose intestinale, rénale, péricardique
 Tuberculoses extensives chez le VIH+
Pr. M. El biaze CHU Fès

9

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie II

1.Echec du traitement :
 Bacilloscopies (BKD) restent positives
jusqu'au 5ème mois de traitement.
 ou redeviennent positives après
négativation transitoire.
 ou TPM + après interruption de
traitement pendant au moins 2 mois
après le début.
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie II

2.Rechutes :
 Ce sont les cas de tuberculose
correctement traités et guéris ou
traitement achevé après une durée
suffisante et qui présente de
nouveau une tuberculose active.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II






Catégorie III

Cas M-ou Mo: Ce sont les tuberculoses
parenchymateuses pulmonaires à
microscopie négative et culture positive
ou négative (TPMoC+, TPMoCo)
Primo-infection tuberculeuse (P.I.T)
Tuberculose extra-pulmonaire (TEP) non
aigue ou grave: Tuberculose pleurale,
ganglionnaire, …..
Pr. M. El biaze CHU Fès

10

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie IV

Ce sont les cas chroniques et
multirésistants qui seront
pris en charge dans un
service spécialisé.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie IV

CAS CHRONIQUES
Rechute ou échec dont les BK directs
restent positifs à la fin du traitement.


CAS MULTIRESISTANTS
Résistance à 2 antibacillaires majeurs
(R et H) ou plus


Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

11

Exemple de régime
thérapeutique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II









2 SRIP/4RH:
Phase initiale: Deux mois de
Streptomycine (S), Isoniazide (I),
Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z)
Phase d’entretien: 4 mois de
Rifampicine (R) et d'Isoniazide (H).
Total du traitement 6 mois.
Rythme 6j/7 pendant toute la durée
du traitement.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

REGIMES/CATEGORIES
(ancien programme national)

CATEGORIE

FORME CLINIQUE

I

TPM+
LES FORMES GRAVES

III

TPMo, TPMoC+, TPMoCo, TEP
(PI Comprises)

REGIME

2ERIP/4RH

Méningite tuberculeuse et
tuberculose ostéo-atrticulaire (y
compris mal de Pott)

2SRIP/7RH (10RH
chez l’enfant)

II

RECHUTE
ECHEC AU TRAITEMENT

2SERIP/1ERIP/5RHE

IV

CAS CHRONIQUES
CAS MULTIRESISTANTS

HOSPITALISATION
Pr. M. El biaze CHU Fès

REGIMES/CATEGORIES

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

(programme national 2011 modifié)

CATEGORIE

FORME CLINIQUE

I

TPM+

III

REGIME

LES FORMES GRAVES (en dehors
2ERIP/4RH
de catégorie III)
6 mois
TPMo, TPMoC+, TPMoCo, TEP
(PI Comprises)
Tuberculose neuro-méningée et
tuberculose ostéo-atrticulaire (y
compris mal de Pott)

2ERIP/7RH
9 mois
(10RH chez l’enfant)

II

RECHUTE
ECHEC AU TRAITEMENT

2SERIP/1ERIP/5RHE

IV

CAS CHRONIQUES
CAS MULTIRESISTANTS

HOSPITALISATION
Pr. M. El biaze CHU Fès

12

Service de Pneumologie
CHU Hassan II





les enfants de mère tuberculeuse
Pour les nouveaux-nés et enfants de moins
d'un an :




Chimioprophylaxie

Non vaccinés par le BCG, dont l'IDRT est
initialement négative et devenue récemment
positive .

Pour les enfants de moins de 5 ans :



Non vaccinés par le BCG avec IDRT > 5 mm
Vaccinés par le BCG avec IDRT > 15 mm
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Chimioprophylaxie

H = 5 mg/kg/j pendant 6 mois

Pr. M. El biaze CHU Fès

Place des autres thérapeutiques

Service de Pneumologie
CHU Hassan II










Il est inutile de prescrire systématiquement des
vitamines ou des fortifiants
Faire des ponctions évacuatrices en cas de pleurésie
Drainage pleural en cas de pleurésie purulente ou en
cas d'épanchement mixte.
Kinésithérapie pour toutes les pleurésies : elle doit
être précoce et prolongée (1-3 mois).
La corticothérapie semble être utile au cours des
localisations inflammatoires importantes
essentiellement en cas de méningite et de péricardite.
Pr. M. El biaze CHU Fès

13

Service de Pneumologie
CHU Hassan II



Pyridoxine: < 50mg/j chez le
diabétique pour prévenir les
neuropathies secondaires

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Lieux du traitement

Le traitement peut donc être démarré à 3
niveaux :
 Centre de santé : par le médecin généraliste
 C.D.S.T, hôpital, secteur mutualiste et secteur
privé : par le spécialiste.
 L'hospitalisation: forme grave ou en cas de
pathologie associée, de complications ou de
problèmes particuliers (accessibilité des
centres...).
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

14

IV.Surveillance du traitement

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Au cours du traitement : la surveillance vise à :
 L’observance:







S'assurer de la régularité des prises.
Adapter la posologie en fonction du nouveau poids.

La tolérance: Détecter précocement
d'éventuels effets secondaires
L’efficacité
Pr. M. El biaze CHU Fès

IV.Surveillance du traitement

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

TOLERANCE:
Détecter précocement d'éventuels effets
secondaires:
 mineurs ne nécessitant pas de
changement de régime, ou
 majeurs et imposant presque toujours la
suspension du médicament incriminé soit
de façon définitive, soit de façon
transitoire
Pr. M. El biaze CHU Fès

IV. Surveillance du traitement
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

EFFICACITE: Apprécier l'efficacité du traitement sur des critères :
1. Cliniques : reprise de l'appétit et du poids, régression des
signes fonctionnels.
2. Bactériologiques: rythme
 TPM+:
 2ème mois
 4ème : si+ faire BKC et tests de sensibilité
 6ème mois: si+ faire BKC et tests de sensibilité
 TEP: fin du 2ème mois pour les TPM0
 Cat III: 3, 5 et 8ème mois avec si+ faire BKC et tests de
sensibilité
3. Radiologiques :
 TPM: seulement au début, à la fin du traitement et en cas de
suspicion d'une complication.
 Autres localisations: rythme fixé par le spécialiste
Pr. M. El biaze CHU Fès

15

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

V. PREVENTION

2 objectifs essentiels :
1. La suppression du risque de contagion
par :
 Le dépistage précoce des TPM +
 Le traitement précoce et correct des
TPM + et de toute autre forme de la
tuberculose quelle que soit sa
localisation.


Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

V. PREVENTION

2. La protection contre le contage tuberculeux
par :
 La vaccination correcte par le B.C.G. des
enfants dès la naissance.
 Une bonne hygiène de vie :





alimentation équilibrée, logement bien ensoleillé...
Les précautions élémentaires chez tout tousseur ou
tuberculeux pulmonaire : main ou mouchoir devant
la bouche et le nez en cas de toux ou
d'éternuement.

L'information, l’éducation et la communication
Pr. M. El biaze CHU Fès

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