MRCstratégie de pris en charge diagnostiquepar le généraliste2013 .pdf



Nom original: MRCstratégie de pris en charge diagnostiquepar le généraliste2013.pdfTitre: LA VACCINATION ANTI-GRIPPALEAuteur: diu

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Service de Pneumologie
CHU Hassan II

MRC

Stratégie de Prise en charge
diagnostique par le généraliste
M. El Biaze
Service des Maladies Respiratoires
CHU HassanII

www.anfas-assoc.net
www.asthmologie.net
Pr. M. El biaze CHU Fès

Eléments de la Stratégie de
Prise en charge

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Suspecter une MRC stable
2. Adresser au spécialiste pour: le diagnostic et
la prescription du traitement,
3. Reconnaitre LES COMPLICATIONS AIGUES
1.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Eléments de la Stratégie de Prise en
charge de la MRC par le généraliste

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Suspecter une MRC stable
Adresser au spécialiste pour: le diagnostic et
la prescription du traitement,
C. Prendre en charge LES COMPLICATIONS
AIGUES
D. Suivi au long cours
A.
B.

Pr. M. El biaze CHU Fès

1

A/Suspecter une MRC stable
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Interrogatoire:
Symptômes
respiratoires:
Toux,
Dyspnée, Bronchorrée
persistants plus de 3 mois
ou
récurrents plus de 3 fois par an,
Pr. M. El biaze CHU Fès

A/Suspecter une MRC stable
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

MRC suspectée
Radio thoracique

Pr. M. El biaze CHU Fès

Eléments de la Stratégie de Prise en
charge de la MRC par le généraliste

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Suspecter une MRC stable
Épisodes récurrents de dyspnée
2. Dyspnée continue
3. Bronchorrée
A.
1.

Pr. M. El biaze CHU Fès

2

Eléments de la Stratégie de Prise en
charge de la MRC par le généraliste

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

A.

Suspecter une MRC stable

1.

Épisodes récurrents de dyspnée

Dyspnée continue
3. Bronchorrée
2.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Episodes
récurrents de
dyspnée
Pas de dyspnée
continue

Asthme

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Dyspnée
continue

BPCO
Fibrose
pulmonaire
Pr. M. El biaze CHU Fès

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Éléments obligatoires
pour
confirmer
diagnostic
 Récurrences des symptômes
 Réversibilité de l’obstruction bronchique

le

Pr. M. El biaze CHU Fès

3

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1. Récurrence des symptômes
 Dyspnée
 Sensation
de constriction ou oppression
thoracique thoracique ‫انضغاط صدري‬
 Difficulté à respirer ‫صعوبة تنفس‬
 soif d’air ‫تعطش للهواء‬
 Sifflements thoraciques
 Toux plus de 15j sans contente viral
Pr. M. El biaze CHU Fès

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1. Récurrence des symptômes
 Dyspnée
 Sensation
de constriction ou oppression
thoracique thoracique ‫انضغاط صدري‬
 Difficulté à respirer ‫صعوبة تنفس‬
 soif d’air ‫تعطش للهواء‬
 Sifflements thoraciques
 Toux plus de 15j sans contente viral
Pr. M. El biaze CHU Fès

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Récurrence des symptômes

Eléments très suggestifs d’asthme

Pr. M. El biaze CHU Fès

4

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Eléments très suggestifs d’asthme
 Jeunes et adultes de moins de 40 ans.
 Prédominance nocturne des symptômes
 Facteurs
déclenchants environnementaux: froid,
poussière de maison, pollen stress, émotions, effort,
tabac, pollution,. . .
 Terrain d’atopie:
 Personnelle: rhinite allergique, eczéma
 Familiale: asthme, rhinite allergique, eczéma
Pr. M. El biaze CHU Fès

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Signes très suggestifs d’asthme
 Wheezing audible
 Râles sibilants
 Radio thoracique normale

Pr. M. El biaze CHU Fès

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1. Réversibilité de l’obstruction bronchique
a/clinique :
 Disparition ou amélioration nette des signes
fonctionnels ou physiques sons bronchodilatateurs à courte durée d’action si malade vu
en épisode
 Suffisante pour retenir le diagnostic et
démarrer un traitement si malade vu en
urgence
Pr. M. El biaze CHU Fès

5

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1. Réversibilité de l’obstruction bronchique
b/ par la fonction respiratoire:
 Débimètre de pointe (permet la mesure du
débit expiratoire de pointe DEP ou PEF)
 Spiromètrie

Pr. M. El biaze CHU Fès

Débimètre de Pointe

Réversibilité de l’obstruction
bronchique par le DEP

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Obstruction

bronchique: DEP<80% de la
théorique
 Réversibilité si
augmentation de 60 l/mn ou > 20 % ou plus
après broncho-dilatateurs inhalés.
Variation diurne (entre les 2 meilleures
mesures matin et soir sur plusieurs jours) >
20 %
Pr. M. El biaze CHU Fès

6

Réversibilité de l’obstruction
bronchique par le DEP

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Réversibilité

par le DEP suffisante pour
retenir le diagnostic si éléments très
suggestifs d’asthme
 Établit la meilleure valeur du malade pour
le suivi ultérieur

Pr. M. El biaze CHU Fès

Les EFR ‫االختبارات الوظيفية التنفسية‬
Spiromètre++++

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Mesure DLCO

Pléthysmographe

Débitmètre de pointe

Gazomètre

Pr. M. El biaze CHU Fès

Asthme
Diagnostic positif

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1. Réversibilité de l’obstruction bronchique
b/ par la fonction respiratoire:
 Débimètre de pointe (permet la mesure du
débit expiratoire de pointe DEP ou PEF)
 Spiromètrie

Pr. M. El biaze CHU Fès

7

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

Réversibilité de l’obstruction
bronchique par la spirométrie

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Trouble

ventilatoire
obstructif
(TVO)
VEMS/CVF<0.70
 Réversible si: VEMS et CVF augmentant de
12% et de 200ml après B2mimétiques (après
15 à 20mn)
 Confirme

le diagnostic d’asthme
Pr. M. El biaze CHU Fès

Réversibilité de l’obstruction
bronchique par la spirométrie

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Obligatoire

pour Confirmer le diagnostic

d’asthme
 si

pas d’élément très suggestifs du diagnostic
 Pas de réversibilité par le DEP
 Établit

la meilleure valeur du malade pour
le suivi ultérieur

Pr. M. El biaze CHU Fès

8

Asthme: Spirométrie
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

TVO non réversible ou spiromètrie normale et
tableau très compatible
Refaire spiromètrie et test de réversibilité

Test de provocation bronchique
(métacholine) si possible

Pr. M. El biaze CHU Fès

Episodes
récurrents de
dyspnée

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Dyspnée
continue

Pas de dyspnée
continue

BPCO

Asthme

Fibrose
pulmonaire
DEP
Pr. M. El biaze CHU Fès

Éléments très suggestifs
Vu en épisode

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Traiter comme
crise d’Asthme

Réversible
Par clinique et/ou DEP

OUI
Traitement de
fond

NON

BPCO?

DEP et/ou Spirométrie
en dehors de l’épisode
Pr. M. El biaze CHU Fès

9

Éléments très suggestifs
Vu en dehors de l’épisode

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Réversible
Par DEP
OUI

NON

ASTHME
CONFIRME

Réversibilité
par spiromètrie

OUI

Spirométrie

NON

Si possible
Traitement
de fond et
évaluation

Test de
provocation

Si impossible

Pr. M. El biaze CHU Fès

Éléments peu suggestifs
Vu en dehors de l’épisode

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Réversible
Par DEP
NON

OUI
Spirométrie
Non réalisable

sinon

Réversibilité
par spiromètrie

OUI

NON

Traitement
de fond et
évaluation

ASTHME
CONFIRME

BPCO?
Pr. M. El biaze CHU Fès

Eléments de la Stratégie de Prise en
charge de la MRC par le généraliste

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1.

Suspecter une MRC stable
Épisodes récurrents de dyspnée

2.

Dyspnée continue

3.

Bronchorrée

A.

Pr. M. El biaze CHU Fès

10

Dyspnée
continue

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

BPCO
Fibrose
pulmonaire

Rx
thoracique
Pr. M. El biaze CHU Fès

BPCO
Orientation diagnostique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Antécédents de
 fumeur ou ex fumeur
 en général chez les hommes adultes de plus de 40 ans
 Bronchite chronique simple: définie par une "toux et
une expectoration quotidiennes pendant 3 mois, et
durant 2 années consécutives au moins en dehors
d’une autre pathologie pulmonaire ou cardiopathie
gauche«

Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC POSITIF
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

La dyspnée ++: ‫النهجة‬
La dyspnée signe en général l’obstruction et surtout la
distension
 Au début d’effort puis continue et d’aggravation
progressive
 Sentie comme
 Difficulté à respirer ‫صعوبة تنفس‬
 soif d’air ‫تعطش للهواء‬
 Oppression thoracique ‫انضغاط صدري‬
 Halétement ‫لهاث‬
 A stadifier (Classification mMRC modifié)Pr. M. El biaze CHU Fès


11

Echelle de dyspnée du Medical
Research Council modifié (m M.R.C.)

Service de Pneumologie
CHU Hassan II







Stade 0: gène uniquement pour un effort intense
Stade 1: Essoufflé pour une marche rapide à plat ou une légère
côte
Stade 2: marche plus lentement que des personnes du même
âge ou doit faire des pauses à cause de sa dyspnée
Stade 3: Doit s'arréter pour reprendre son souffle après une
marche d'une centaine de mètres ou après quelques minutes
Stade 4: Est trop essoufflé pour sortir de chez lui ou est
essoufflé en s'habillant ou se déshabillant

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

0

1
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

0

1

2
Pr. M. El biaze CHU Fès

12

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

0

1

2

3

4
Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC POSITIF
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Autres symptomes respiratoires
 Wheezing (sifflements thoraciques)
Variables dans le temps
Plus fréquents dans les BPCO sévères et très
sévères

Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC POSITIF
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

L’EXAMEN CLINIQUE retrouve
1/Inspection ‫معاينة‬
a/ Distension thoracique ‫ التمدد الصدري‬réalisant au
maximum:
 le thorax en tonneau ‫الصدر البرميلي‬augmentation
du diamètre antéropostérieur (protrusion
antérieure du sternum).
 Cyphose fréquente ‫حداب‬
 Pas d’hippocratisme digital.
Pr. M. El biaze CHU Fès

13

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Thorax
en tonneau

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC POSITIF
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

b/Signes plus évidents :
 l’expiration est lente souvent
à travers des
lévres pincées
 Conséquences cliniques de la contribution des
inspirateurs « accessoires »

Pr. M. El biaze CHU Fès

14

DIAGNOSTIC POSITIF
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Conséquences cliniques de la contribution des
inspirateurs « accessoires »
 Creusement des espaces sus claviculaires et
sus sternal
 Creusement des espaces intercostaux
 Signe de Campbell: réduction de la partie
cervicale de la trachée
 Signe de Hoover: rétrécissement paradoxal à
l’inspiration de la partie basse du thorax
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
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contracture
Respiration
Lévres pincées

Signe de Campbell
Pr. M. El biaze CHU Fès

Signe de Hoover

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15

Signe de Hoover
Service de Pneumologie
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Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC POSITIF
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

2/la palpation: des creux sus claviculaires, on sent la
contraction des muscles inspirateurs accessoires

Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC POSITIF
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

3/Percussion
‫القرع‬
:
peut
trouver
un
hypertympanisme diffus
4/Auscultation ‫التسمع‬:
parfois
une diminution du murmure
vésiculaire ‫ تنفس حويصلي‬aux sommets
des râles sibilants

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16

BPCO
Moyens de confirmation Diagnostique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Radio

thoracique:
Spirométrie:

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BPCO
Moyens de confirmation Diagnostique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Radio

thoracique:
Emphysème suffisant pour confirmer
le diagnostic
car bien corrélé avec un TVO non
réversible
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

17

BPCO
Moyens de confirmation Diagnostique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Spirométrie:
Obligatoire

pour le diagnostic si pas
emphysème évident
Ne peut être remplacée par le DEP
Évalue la sévérité du TVO
Pr. M. El biaze CHU Fès

SPIROMÈTRIE Critères de non réversibilité
du TVO pour BPCO

Service de Pneumologie
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TVO

VEMS/CV<70%

4 bouffées B2mimétiques inhalés 15 mn
VEMS/CVF post BD <0.70 obligatoire
Pas d’augmentation du VEMS 12% ou
Pas d’augmentation de 200 ml non obligatoire

BPCO
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Service de Pneumologie
CHU Hassan II

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18

Dyspnée
continue

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Tabagisme
BC simple
Distension-sibilants
Rx
normale

Rx
emphysème

Spirométrie
VEMS/CVS
Post BD < 0,70

BPCO
Pr. M. El biaze CHU Fès

Fibrose pulmonaire
Orientation diagnostique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Fibrose pulmonaire: fait partie des pneumopathies
infiltrantes diffuses fibrosantes (PID)
 Histoire

de dyspnée chronique
 +/- toux sèche rarement productive
 Râles crépitants surtout au niveau des bases
 Hippocratisme digital
 Spirométrie: en faveur d’un trouble ventilatoire
restrictif
Pr. M. El biaze CHU Fès

Fibrose pulmonaire
Diagnostic confirmé

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Rx

thoracique: Syndrome interstitiel
Diagnostic:
Spécialiste
(TDM
thoracique avec des précisions en
fonction du tableau)

Pr. M. El biaze CHU Fès

19

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

Dyspnée
continue
Tabagisme
BC simple
Distension-sibilants

Rx
normale

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pas de BC
+/-Râles crépitants
+/- Hippocratisme

Rx
emphysème

Rx thorax

sd
interstitiel

Spirométrie

normale

VEMS/CVS
< 0,70

BPCO

PID

Spécialiste:
TDM
Pr. M. El biaze CHU Fès

20

Eléments de la Stratégie de Prise en
charge de la MRC par le généraliste

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Suspecter une MRC stable
1. Épisodes récurrents de dyspnée
2. Dyspnée continue
A.

3. Bronchorrée

Pr. M. El biaze CHU Fès

Bronchorrée
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Radio
Thoracique: lésions
parenchymateuses
DDB ou
séquelles de
tuberculose

Rx
thoracique

Radio
normale
Tabagisme

Exposition professionnelle

NON
Spécialiste:
TDM thoarx

OUI
Bronchite
chronique
simple

Pr. M. El biaze CHU Fès

Arguments communs

DDB ou séquelles de tuberculose

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Histoire

de
bronchorrée:
Expectorations
chroniques abondantes souvent matinales:
Toilette bronchique
 ATCDS: Infections respiratoires virales sévères
à l’enfance, infections respiratoires à répitition,
Tuberculose
 Râles bronchiques, hippocratisme digital

Pr. M. El biaze CHU Fès

21

DDB

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Radio thoracique: confirme le diagnostic
 Images aréolaires localisées ou diffuses,
parfois normale
 Diagnostic à confirmer par le spécialiste
en cas de rx normale (TDM thoracique)

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Séquelles de tuberculose
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Diagnostic retenu
 ATCDS: Traitement pour
pulmonaire
 Radio thoracique récente:

tuberculose

Opacités
Surtout

très denses d’allure séquellaire
au sommet

 Anomalies

anciennes: Radio thoracique ou
radiophoto ancienne
Pr. M. El biaze CHU Fès

22

Bronchite chronique simple
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Diagnostic clinique
 définie
par une "toux et une expectoration
quotidiennes pendant 3 mois, et durant 2 années
consécutives au moins en dehors d’une autre
pathologie pulmonaire ou cardiopathie gauche«
 fumeur ou ex fumeur
 en général chez les hommes adultes de plus de 40 ans
 Rx thoracique normale

Pr. M. El biaze CHU Fès

Eléments de la Stratégie de
Prise en charge

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Suspecter une MRC stable
2. Adresser au spécialiste pour: le diagnostic et
la prescription du traitement,
3. Reconnaitre LES COMPLICATIONS AIGUES
1.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Rôle du spécialiste
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1.

le diagnostic
en

cas de doute diagnostique
En absence de confirmation
2.

3.

la prescription du traitement de
fond et du traitement à donner en
cas d’exacerbation
l’organisation du suivi par le
généraliste
Pr. M. El biaze CHU Fès

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