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Bulletin d'adhesion 2014 la main au panier .pdf


Nom original: Bulletin d'adhesion 2014 la main au panier.pdf
Titre: Bulletin d'adhesion 2014 la main au panier
Auteur: Toutneuf

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BULLETIN D'ADHÉSION
2014
Retour à:
Odile PIETU
9 Rue des Jonquilles
94440 VILLECRESNES

Tel: 06 16 67 24 13 ou 09 53 30 44 90
Mail : LMAP-secretariat@orange.fr
LMAP sont les initiales de 'La Main Au Panier'

La Main Au Panier est MOTO CLUB affilié FFM
Seul objectif : garantie correcte des pilotes & copilotes lors des roulages et démonstrations
La Sidecar Party nécessite la licence FFM (licence à la journée ou annuelle) pour pilotes et passagers
Il y a aucune obligation à prendre vos licences à La Main Au Panier
Nous poussons à la licence mais le nombre de licenciés du club ne fait pas partie de notre objectif.
… N'hésitez pas à nous poser des questions sur le sujet.

Pour les nouveaux ou si vous avez changé de véhicule :
Side sortie avant

Sortie Arrière Carbu

Sortie Arrière Injection

Roues > ou = 16 ''

Châssis :

Roues < 16 ''

Moteur :

Cylindrée :

Pilote
Nom:

Prénom:

Adresse
Code postal

Ville

Adresse e-mail:

Tel fixe:
Tel mobile:

Singe
Nom:

Prénom:

Adresse
Code postal

Ville

Adresse e-mail:

Tel fixe:
Tel mobile:

Cotisation annuelle:

Liquide

Banque

Chèque à l'ordre de La Main Au Panier

Licence par
la main au panier

Pilote 10 euros:

oui ou non

Copilotes 10 euros:

oui ou non

Membre bienfaiteur:

oui ou non

Autorisez vous l'association à utiliser vos coordonnées pour un usage strictement 'motocycliste' ?
OUI
Courses

NON
Courses et roulages

Roulages

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