Fiche insc. Passager 2014 .pdf


Nom original: Fiche insc. Passager 2014.pdfTitre: FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION PILOTEAuteur: Administrateur

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ANNEE 2014
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION PASSAGER (ERE)

NOM :
Prénom :
Carte FFM oui
Carte FFM non

Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Profession :
Tél. Domicile :
Tél. Portable :
E-mail :

(utilisez le même email pour le forum, ou prévenez le webmaster)

Nom du pilote :

Je soussigné,
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus, d’avoir pris
connaissance des statuts de l’association et de m’engager à les respecter et d’être en possession de ma carte
d’adhérent (e )
A Bayonne le :

Signature :

Moto-club B.A.B SL 46, avenue Benjamin Gomez – St Frédéric – 64100 Bayonne –
E-mail : agur@motoclubbabsl.com – Site : www.motoclubbabsl.com - Tél : 06 85 83 97 46 – 06 83 87 85 86
Association loi 1901. Agrément du Ministère de la Jeunesse et des sports N° 04 S 029 Préfecture des Pyrénées Atlantiques
Affiliation FFM : n° C 2179 - Inscription au CNIL sous la norme : n° 23
(Les informations libellées sur cette fiche sont strictement confidentielles et ne seront en aucun cas divulguées)
Vous ne souhaitez pas que votre photo apparaisse sur le site du club, merci de le noter sur cette fiche

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