FIche insc. Pilote 2014 .pdf


Nom original: FIche insc. Pilote 2014.pdfTitre: FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION PILOTEAuteur: Administrateur

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ANNEE 2014
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION PILOTE
NOM

:

Prénom

:

Date de naissance :
Adresse :
Tél. Domicile :
Tél. Portable :
E-mail :

(utilisez le même email pour le forum, ou prévenez le webmaster)

personne à prévenir en cas d'urgence .............................................................
groupe sanguin ....................................................

Si vous avez un passager , Nom ..............................

Prénom ..............................................

Votre moto........................................................................................................
Immatriculation :......................................................
N° de permis : ................................................... ...............
Année d’obtention :............................................
Compagnie d’assurance :.................................
N° de carte verte : .............................................
Cotisations :
Annuelle pilote sans carte FFM: 40 €
Annuelle pilote avec carte FFM : 55 €
Annuelle couple 2 pilotes (ou pilote passager) sans carte FFM: 60 € - nom du deuxième pilote :
Annuelle couple 2 pilotes (ou pilote passager )avec carte FFM: 88€ - nom du deuxième pilote
Règlement :

Chèque (à l’ordre du B.A.B SL) :

En espèces :

en date du :

Je soussigné,
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus, d’avoir pris connaissance des statuts
de l’association et de m’engager à les respecter et d’être en possession de ma carte d’adhérent.

A Bayonne le :

Signature :

Moto-club B.A.B SL 46, avenue Benjamin Gomez –ZA St Frédéric - 64100 Bayonne
E-mail : agur@motoclubbabsl.com - Site : www.motoclubbabsl.com - Tél : 06 85 83 97 46 – 06 83 87 85 86
Association loi 1901. Agrément du Ministère de la Jeunesse et des sports N° 04 S 029 Préfecture des Pyrénées Atlantiques
Affiliation FFM : n° C 2179 - Inscription au CNIL sous la norme : n° 23
(Les informations libellées sur cette fiche sont strictement confidentielles et ne seront en aucun cas divulguées)
Vous ne souhaitez pas que votre photo apparaisse sur le site du club, merci de le noter sur cette fiche
Ce document a été préalablement soumis au service juridique de la FFM et à la CNIL


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