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                    FICHE  DE  RENSEIGNEMENT  INDIVIDUELLE  
VOYAGE  A  STRASBOURG  
 
JANVIER  2014  
 
 
 
 

INFORMATIONS  GENERALES  :  (écrire  en  lettre  
capitale)  
 
NOM  :  …………………………………………  
PRENOM  :  …………………………………………….  
DATE  DE  NAISSANCE  :  ……..  /  ……….  /  ………..  
ADRESSE  POSTALE  :  …………………………………………………………………………………………  
                                                                     …………………………………………………………………………………………..  
ADRESSE  MAIL  :  ………………………………………..  @  …………………………..  
PORTABLE  :    ….    ….    ….    ….    ….      
 

INFORMATIONS  PARTICULIERES  :  
PARTICULARITE(S)  ALIMENTAIRE(S)  /  ALERGIE(S)  /  TRAITEMENT  MEDICAL  PARTICULIER  :    
………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
GROUPE  SANGUIN  :      ……………………  
 
NUMERO  DE  LA  PERSONNE  A  PREVENIR  EN  CAS  D’URGENCE  ET  SA  QUALITE  :  
Nom  et  Qualité  :  ………………………………………                    Numéro  :            ……………………………………………  
 
Je  déclare  sur  l’honneur  que  les  informations  communiquées  ci-­‐dessus  sont  exactes.  
Signature  précédée  de  la  mention  «  lu  et  approuvé  »  
 


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