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Randonnee telethon 2013 Fiche inscription .pdf


Nom original: Randonnee_telethon_2013_Fiche_inscription.PDF
Auteur: alain

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Les Randonnées du TELETHON 2013
A retourner à : ASETAS (TELETHON) - Route de Laval - BP 60036 Montreuil-Juigné 49245 - Avrillé Cedex
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : ……………………..………………….

ENGAGEMENT

Prénom :……………………………….

Né(e) le : ………………………… Lieu de naissance : …………..…….…………………

Je soussigné (nom, prénom) …………………………………………………………….
Reconnais :

Adresse : …………………………………………………………………………………….



avoir reçu un exemplaire du règlement des randonnées organisées par l’ASETAS,

Code postal :……………………… Ville : ……………………..…………………………....



avoir noté qu’il ne s’agit en aucun cas d’une épreuve de compétition ou d’une
épreuve chronométrée,



avoir été informé par l'ASETAS que l'assurance de mon véhicule pour le
TELETHON du 7 décembre 2013 était à ma charge,



dégager l'ASETAS de poursuites en cas de dommages matériels et corporels
occasionnés à mon véhicule, à moi-même, aux passagers et aux tiers.

Téléphone : ……………………………………Mobile :……………………………………
E.mail : ……………………………………………@…………………………………..
Marque et type de véhicule : …………………………………………....................................
Date 1

ère

immatriculation : ……………………………………………..

M’engage :

Numéro d’immatriculation : ……………………………………………..
Compagnie d’assurance :…………………………………………………………………….
Numéro de contrat :…………………………………………………………………………..
Je participe au Téléthon 2013:

oui

-

A la randonnée « Bord de Loire » (matin)

-

A la randonnée « Mayenne & Sarthe » (après-midi)

-

Au repas* du midi

-

Au pot de l’amitié (à partir de 17h15)

* Repas du midi : 10 € par personne
Cotisation temporaire du conducteur à l’ASETAS :
Versement au TELETHON :

non



à respecter les règles du code de la route lors des randonnées qui se déroulent sur
la voie publique.

Certifie :


que mon véhicule est assuré en responsabilité civile circulation routière et satisfait
aux règles en vigueur du Contrôle Technique,



ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire.

J'ai bien noté que je dois impérativement respecter le règlement de cette manifestation et que je
peux être exclu de la manifestation à tout moment par le responsable de la manifestation pour
non respect du règlement.
Fait à………………………………..

10 € x ………. repas = ….…… €
2€
20 €
……………………………………
* * Total à payer:

le …………………………….

Signature :

* * faire le chèque à l’ordre de « ASETAS »
Nota : Pour des raisons de maîtrise des coûts, nous attirons votre attention sur le fait qu’après le 30 novembre 2013 toutes les
inscriptions seront considérées comme étant fermes et ne pourront pas faire l’objet de remboursement.


Randonnee_telethon_2013_Fiche_inscription.PDF - page 1/2
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