FicheInscription20132014 .pdf


Nom original: FicheInscription20132014.pdf
Titre: Fiche Inscription 2013-2014
Auteur: Eric

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N° LICENCE OU CARTE NEIGE

USV SKI
SAISON
NOM

2013 / 2014

du représentant légal

Adresse

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Code postal ………………………

Ville

TEL :

………………………………………………………….

Père

Mère

Fixe

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Portable

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Adresse mail :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _@ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

NOM et Prénom

Né (e) le:

Niveau acquis

GROUPE choisi

Certificat médical (obligatoire pour les nouveaux adhérents)
Si vous souhaitez une attestation de paiement pour votre CE,cochez la case
Je soussigné (e)…………………………………………………………………..autorise le club USV SKI à publier sur son site
internet des photgraphies me représentant lors des activités proposées par notre club.Par ailleurs, l'USV SKI
s'engage à ne publier aucune photographie pouvant porter atteinte à la moralité des personnes concernées.
fait à…...……………………….le………/………/……………….signature…………………………….
ADHESION VALIDE APRES REGLEMENT (partie réservée au club)

ADHESION CLUB JEUNE Né (e) en 95 et après
ADHESION CLUB ADULTE Né (e) en 94 et avant
ADHESION CLUB FAMILIALE (à partir de 4)
LICENCE COMPETITEUR JEUNE Né(e) en 99 et après
LICENCE COMPETITEUR ADULTE Né(e) en 98 et avant
CARTE CLUB (pour les personnes titulaires de la licence ou carte neige FFS)
SORTIE (car + forfait)
Nombre
SORTIE (car uniquement)
Nombre
SORTIE (forfait uniquement)
Nombre
MR'a N°
Chequier jeune
REGLEMENT

Espèces

………………………………………

Chèque (s)

………………………………...……

66 €
85 €
237 €
102 €
130 €
26 €
17 €
10 €
14 €
30 €
15 €
MONTANT


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