FICHE ADHESION 2013 2014 .pdf


Nom original: FICHE ADHESION 2013 2014.pdf
Auteur: Bois de Nèfles Athlé

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ADHESION SAISON 2013-2014
CLUB D’ATHLETISME DE BOIS DE NEFLES B.N.A
Je soussigné M/Mme………………………………Demeurant à ……………………………………..
Demande à adhérer à l’association le Bois de Nèfles Athlétisme. Ci-joint le règlement de la cotisation annuelle.
Date…………………………………….Signature

Modalités d’inscription / Licence
A fournir
-2 enveloppes timbrées avec votre adresse
-Un certificat médical à la pratique de l’athlétisme datant de moins de 3 mois
-Autorisation parentale pour les mineurs
-Photocopie pièce d’identité ou livret de famille (pour les nouveaux licenciés)
-Fiche de renseignements ci-dessous pour tous les licenciés
-Frais de licences, tarif selon les catégories :
□60 Euros /an pour les catégories écoles d’athlétisme jusqu’au cadets (7 ans à 17 ans)
□80 Euros / an pour les catégories juniors jusqu’aux vétérans (18 ans et plus) (+ 10 € pour le
nouveau maillot du club)

□ 40 Euros / an LICENCE ATHLE SANTE LOISIR
Tarif dégressif : pour 2,3,4…adhésions par famille (réduction de 10%, 15%, 20%, …) se rapprocher
du club.
Les dossiers incomplets ne seront pas traités
Nom……………………………………………………………………………. F
M
Prénom…………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………Téléph
one : Fixe : ………………………..
GSM :……………………………………….
N° Licence : ………………………………………….
E-mail (important)…………………………………………………………………………………….
NOTA :
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées au secrétariat du club. En l’application de l’article 34 de la loi du 6 janvier
1978, vous bénéficier d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous
souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous
adresser au secrétariat du club
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné……………………………………….autorise mon fils/ma fille…………………………
à s’inscrire dans le club d’athlétisme de Bois de Nèfles Saint Paul pour pratiquer l’athlétisme
Date…………………………………………Signature

48 chemin de l’église St Thomas. Sans Souci.
97411 Bois de Nèfles Saint-Paul
GSM : 0692 26 39 52 -Mail : bna97411@laposte.net


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