Autorisation parentales, décharge de responsabilité civile
A remplir obligatoirement pour chaque joueur qui participe au tournoi

Je

soussigné

M.

…............................................................... Je

soussigné

M.

…...............................................................

responsable légal du jeune …............................................. déclare responsable légal du jeune …............................................. déclare
avoir pris connaissance des modalités d'organisation du tournoi avoir pris connaissance des modalités d'organisation du tournoi
Solidarité Sénégal prévu à Thuir le 29/12/2013 et je certifie faire Solidarité Sénégal prévu à Thuir le 29/12/2013 et je certifie faire
bénéficier à ce jour d'une assurance au titre de non-responsabilité bénéficier à ce jour d'une assurance au titre de non-responsabilité
civile.

civile.

Je décharge l'organisation du tournoi de toute responsabilité médicale Je décharge l'organisation du tournoi de toute responsabilité médicale
et certifie pouvoir fournir aux organisateurs un certificat médical de et certifie pouvoir fournir aux organisateurs un certificat médical de
non contre indication à la pratique de ce sport sur simple demande.

non contre indication à la pratique de ce sport sur simple demande.

Signature du responsable légal :

Signature du responsable légal :

Je

soussigné

M.

…............................................................... Je

soussigné

M.

…...............................................................

responsable légal du jeune …............................................. déclare responsable légal du jeune …............................................. déclare
avoir pris connaissance des modalités d'organisation du tournoi avoir pris connaissance des modalités d'organisation du tournoi
Solidarité Sénégal prévu à Thuir le 29/12/2013 et je certifie faire Solidarité Sénégal prévu à Thuir le 29/12/2013 et je certifie faire
bénéficier à ce jour d'une assurance au titre de non-responsabilité bénéficier à ce jour d'une assurance au titre de non-responsabilité
civile.

civile.

Je décharge l'organisation du tournoi de toute responsabilité médicale Je décharge l'organisation du tournoi de toute responsabilité médicale
et certifie pouvoir fournir aux organisateurs un certificat médical de et certifie pouvoir fournir aux organisateurs un certificat médical de
non contre indication à la pratique de ce sport sur simple demande.

non contre indication à la pratique de ce sport sur simple demande.

Signature du responsable légal :

Signature du responsable légal :

Je

soussigné

M.

…............................................................... Je

soussigné

M.

…...............................................................

responsable légal du jeune …............................................. déclare responsable légal du jeune …............................................. déclare
avoir pris connaissance des modalités d'organisation du tournoi avoir pris connaissance des modalités d'organisation du tournoi
Solidarité Sénégal prévu à Thuir le 29/12/2013 et je certifie faire Solidarité Sénégal prévu à Thuir le 29/12/2013 et je certifie faire
bénéficier à ce jour d'une assurance au titre de non-responsabilité bénéficier à ce jour d'une assurance au titre de non-responsabilité
civile.

civile.

Je décharge l'organisation du tournoi de toute responsabilité médicale Je décharge l'organisation du tournoi de toute responsabilité médicale
et certifie pouvoir fournir aux organisateurs un certificat médical de et certifie pouvoir fournir aux organisateurs un certificat médical de
non contre indication à la pratique de ce sport sur simple demande.

non contre indication à la pratique de ce sport sur simple demande.

Signature du responsable légal :

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Je

soussigné

M.

…............................................................... Je

soussigné

M.

…...............................................................

responsable légal du jeune …............................................. déclare responsable légal du jeune …............................................. déclare
avoir pris connaissance des modalités d'organisation du tournoi avoir pris connaissance des modalités d'organisation du tournoi
Solidarité Sénégal prévu à Thuir le 29/12/2013 et je certifie faire Solidarité Sénégal prévu à Thuir le 29/12/2013 et je certifie faire
bénéficier à ce jour d'une assurance au titre de non-responsabilité bénéficier à ce jour d'une assurance au titre de non-responsabilité
civile.

civile.

Je décharge l'organisation du tournoi de toute responsabilité médicale Je décharge l'organisation du tournoi de toute responsabilité médicale
et certifie pouvoir fournir aux organisateurs un certificat médical de et certifie pouvoir fournir aux organisateurs un certificat médical de
non contre indication à la pratique de ce sport sur simple demande.

non contre indication à la pratique de ce sport sur simple demande.

Signature du responsable légal :

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