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BULLETIN DE PARTICIPATION
Concours vidéo
« Moins de déchets, c’est gagné »
Obligatoire pour tout participant au concours vidéo

NOM : _________________________________________________________________________________________
PRENOM : ______________________________________________________________________________________
ADRESSE : ______________________________________________________________________________________
TELEPHONE : ____________________________________________________________________________________
MAIL : _________________________________________________________________________________________
Cochez la case correspondante :
 Vidéo individuelle
 Vidéo collective (maximum 5 personnes). Veuillez indiquer le nom des participants :
 ______________________________

 ______________________________

 ______________________________

 ______________________________

 ______________________________
 Vidéo collective (projet de classe)
NIVEAU : _____________________
NOMBRE D’ELEVES/ D’ETUDIANTS CONCERNES : _______________________
TITRE DE LA VIDEO : ______________________________________________________________________________
STORY BOARD (descriptif bref de la vidéo) :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Je soussigné(e), ____________________________________________, accepte les termes du règlement, autorise la
publication en cas de sélection de la vidéo et certifie qu’il n‘y a pas d’opposition légale (droit d’auteur, droit à
l’image, droit des personnes) à leur diffusion.
Fait à : ______________________________________, le ________________________________________

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Bulletin à retourner à l’adresse suivante :
SICTOM Nord Allier « Concours vidéo Moins de déchets, c’est gagné »- RD 779 - 03230 CHEZY
ou par mail : prevention@sictomnordallier.fr

NB : Veillez à remplir toutes les rubriques demandées. Tout bulletin de participation incomplet sera refusé.


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