Certificat mdical Medconsult(1) .pdf

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Medconsult
A I'attentiondu médecincoordinateur
196. rue Royale - Koningsstraat
BRUXELLES/BRUSSEL
lOOO

Les coordonnéesque Ie membredu personnelcommuniqueau servicemédicalainsi que les coordonnéesdu médecintraitant,sont
enregistréesdans un traitementautomatiséafin de gérer les donnéesde I'absence.Le responsabledu traitementest MedconsultA.S.B.L.,
196 rue Royale,1000Bruxelles.Conformémentà la loi du B décembre1992 relativeà la protectionde la vie privéeà l'égarddes traitements
des donnéesà caractèrepersonnel,le membredu personnelet le médecintraitantont un droit de regardet un droit de correction.
Pour de plus amplesrenseignements,
vous pouvezprendrecontact avec la Commissionde la protectionde la vie privée(RueHaute 139 à
1000Bruxelles)

1 F 06-2012

Ne pas utiliserce document en cas d'un accidentdu travail- sur le chemin du travail
Donnéesde la personne: remplirou coller une étiquette
Nom.adresseet matriculede l'établissement
:

C E N T R EE D U C A T I F
COMMUNAL
SECONDAI
200 , Rue de Lodelinsarl
8.6000CHARLEROI
T é t .0 7 1 - 8 62 4 0 0
matricule:
5115082015EcoleFase:983
N i v e a uS: E C O N D A I R-E
(fixeou GSM)
Téléphone
j u s q u ' a u :. . . . /

oe

Inclus

Localité:
i:)l, r'l'

Donnéesdu ceftificat: à compléterpar le médecintraitant
Je soussigné(e),
Docteuren médecine,déclare,aprèsinterrogation
et examen,que la personneci-dessusest incapablede travailler
d u . . .. ..

. .. . .. . a u

Causede I'incapacité
:

. .. i n c l u s .

E maladie

E prolongation El maladieliée à la grossesse

E rechute

Naturede l'affection: ... ..
fl accidentde la vie privéesurvenule :
Signatureet cachet
El congé de maternité:

du

/

/

AU:

rnclus

E demandede mitemps médical:

du

/

/

AU:

Inclus

E demandede séjourà l'étranger:

du

/

/

au:

Inclus

SortieautoriséeE
Hospitalisation:

.

SortieinterditeE
du

/

./

Inclus

Datede I'examen:

lléiaclrer icr

Détacler

A conserverpar le membredu

nel

Je soussigné(e),
Docteuren médecine,déclare,aprèsinterrogationet examen
que Monsieur/ Madame:

est incaoablede travailler.

Sodie

E autorisée

E interdite

Causede l'incapacité
:

E maladie

E accidentde la vie privée

E demandede mi-temps

E maladieliéeà la grossesse

E congéde maternité

E demandede séjourà l'étranger

Incapacitéprescrite:

du

inclus

Hospitalisation
:

du

inclus

D a t ed e I ' e x a m e n.:. . . . .

FORN,4-MC/032
REV1 F 06-2012

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