Formulaire UNSS MB 13.14 .pdf


Nom original: Formulaire UNSS MB 13.14.pdfTitre: Formulaire pour inscription à l'ASAuteur: Viennot Céline

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Word 2010, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 25/11/2013 à 17:07, depuis l'adresse IP 89.88.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 399 fois.
Taille du document: 338 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


Lycée Marc Bloch

Cotisation :

1 Voie bachelière
BP 614
27106 Val de Reuil Cedex
Tél. : 02.32.59.50.75

Chèque
Espèces

Fax : 02 32 59 57 89

A remettre à la vie scolaire avec votre cotisation de 15 €
Monsieur et Madame :
Demeurant :

................................................

agissant en tant que PERE et MERE ou TUTEUR

…………………….........................................................................................................................

N° tél. :
AUTORIS (ENT) -

NOM

:

Garçon

Prénom

:

Fille

Date de naissance

:

En classe de

: ..............................

N° licence
Enregistrée-le : ..................................... 20...

à faire partie de l’Association Sportive dans le(s) sport(s) suivant(s) : ..........................................................

Certificat médical de non contre indication à la pratique sportive en compétition
Je soussigné(e) : M., Melle, Mme, ………………………………………………………………………………………..,
Docteur en médecine, exerçant à : ………………………………………………………………………,
Certifie avoir examiné : …………………………………………………………………………………..,
Né(e) le : …………………………………………………………………………………………………,
Et n’avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique du sport en
compétition.
Fait à : ……………………….., le : .... / .... / 20..,
Cachet et signature du médecin.

Autorisation complémentaire :
J'accepte également que les responsables de l’Association sportive et de l'U.N.S.S. autorisent en mon nom une
intervention chirurgicale, en cas de besoin, y compris l'anesthésie générale.
En cas de problème, veuillez nous communiquer le numéro de sécurité sociale de votre enfant.

Vous avez la possibilité de souscrire un contrat d'assurance corporelle renforcée au niveau de la MAIF. Pour
tout renseignement, adressez vous à professeur d’EPS.
Autorise l’utilisation des images réalisées de mon enfant au cours des manifestations sportives pour les
supports de communication de l’UNSS (notamment le blog UNSS du lycée Marc Bloch)
Fait à : ……………………….., le : .... / .... / 20..,
Signature :


Aperçu du document Formulaire UNSS MB 13.14.pdf - page 1/1




Télécharger le fichier (PDF)


Formulaire UNSS MB 13.14.pdf (PDF, 338 Ko)

Télécharger
Formats alternatifs: ZIP



Documents similaires


formulaire unss mb 13 14
dossier inscription judo club saison 2017 2018
fspn demande de licence 2015 version 22 12 2014
inscription tpc 2012 2013
inscription tpc 2013 2014
dossier adhesion 2012 2013

Sur le même sujet..