Formulaire UNSS MB 13.14 .pdf

Lycée Marc Bloch

Cotisation :

1 Voie bachelière
BP 614
27106 Val de Reuil Cedex
Tél. : 02.32.59.50.75

Chèque
Espèces

Fax : 02 32 59 57 89

A remettre à la vie scolaire avec votre cotisation de 15 €
Monsieur et Madame :
Demeurant :

................................................

agissant en tant que PERE et MERE ou TUTEUR

…………………….........................................................................................................................

N° tél. :
AUTORIS (ENT) -

NOM

:

Garçon

Prénom

:

Fille

Date de naissance

:

En classe de

: ..............................

N° licence
Enregistrée-le : ..................................... 20...

à faire partie de l’Association Sportive dans le(s) sport(s) suivant(s) : ..........................................................

Certificat médical de non contre indication à la pratique sportive en compétition
Je soussigné(e) : M., Melle, Mme, ………………………………………………………………………………………..,
Docteur en médecine, exerçant à : ………………………………………………………………………,
Certifie avoir examiné : …………………………………………………………………………………..,
Né(e) le : …………………………………………………………………………………………………,
Et n’avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique du sport en
compétition.
Fait à : ……………………….., le : .... / .... / 20..,
Cachet et signature du médecin.

Autorisation complémentaire :
J'accepte également que les responsables de l’Association sportive et de l'U.N.S.S. autorisent en mon nom une
intervention chirurgicale, en cas de besoin, y compris l'anesthésie générale.
En cas de problème, veuillez nous communiquer le numéro de sécurité sociale de votre enfant.

Vous avez la possibilité de souscrire un contrat d'assurance corporelle renforcée au niveau de la MAIF. Pour
tout renseignement, adressez vous à professeur d’EPS.
Autorise l’utilisation des images réalisées de mon enfant au cours des manifestations sportives pour les
supports de communication de l’UNSS (notamment le blog UNSS du lycée Marc Bloch)
Fait à : ……………………….., le : .... / .... / 20..,
Signature :