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EXEMPLE

PROTOCOLE DE SOINS
A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN
Ou ordonnance parapluie

Accord du médecin : Dr..............................................................................................................

L'assistante maternelle : .............................................................................................................
L'enfant :
Nom : .............................................................Prénom : .............................................................
Né(e) le : .....................................................................................................................................

Protocole en cas de fièvre : .........................................................................................................
En cas de fièvre supérieure à : ....................................................................................................
Posologie : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Protocole en cas de poussée dentaire : .......................................................................................
Donner/appliquer : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Protocole en cas de « petite » bosse : .........................................................................................
Donner/appliquer :.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Protocole en cas de rougeurs du fessier :....................................................................................
Donner/appliquer :.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Valable (à renouveler à expiration):
3 mois

Date et signature
Cachet du médecin

6mois

9 mois

12 mois


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