bulletin d’ahésion 2014 JC .pdf


Nom original: bulletin d’ahésion 2014 JC.pdf
Titre: Bulletin d’adhésion
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Bulletin d’adhésion
Janvier - Décembre 2014
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Pseudo sur le forum : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date de naissance : _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cotisation annuelle (merci de cocher la somme jointe) :
□ Nouvelle adhésion (20 euros)
□ Don inférieur à 20 euros

□ Renouvellement (20 euros)
□ Don supérieur à 20 euros

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts (en libre accès sur le forum) et je souhaite adhérer
à l’association pour l’année 2014

Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Signature : _ _ _ _ _ _

Établir les chèques à l’ordre du : « JackClub »
Bulletin à retourner avec votre règlement à : Laetitia Merieux, JackClub, 10 place d'Alsace Lorraine, 07100 Annonay

Le Jack Club ne vit que grâce aux cotisations et aux dons de ses membres.

Aidez-nous en adhérant !


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