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CERTIFICAT MÉDICAL ANNUEL PRÉALABLE
Á LA PRATIQUE DU FOOTBALL A 7
EN COMPETITION CATEGORIE SENIORS

Je soussigné(e), Docteur ......................................................................
certifie avoir examiné :
demeurant à ..............................................(.........) né le ..../..../....... (.... ans)
et n'avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique du
Football à 7 en compétition, catégorie séniors.

Fait à .................................................................
le .......................

Cachet du médecin

Signature du médecin

AUTORISATION PARENTALE
Á LA PRATIQUE DU FOOTBALL A 7
EN COMPETITION CATEGORIE SENIORS

Je soussigné(e), ......................................................................
demeurant ...........................................................................................................
et agissant en qualité de

père

mère

, autorise mon fils né le ..../..../....... (.... ans)
demeurant ...........................................................................................................
à pratiquer le football en compétition au sein de la FMFA7 dans la catégorie séniors.

Je certifie avoir l'autorité parentale sur cet enfant.

Pour valoir ce que de droit

Fait à : .............................................. le .......................

Signature:

INFORMATION ASSURANCE
ADHERENTS 2012/2013
Période du 01/09/2012 au 30/06/2013

La Fédération Montpelliéraine de foot à 7 attire votre attention sur l'intérêt que vous avez à souscrire un contrat
d'assurance de personne couvrant l'atteinte corporelle, à laquelle peut vous exposer votre pratique sportive.
La Fédération Montpelliéraine de foot a 7 vous informe qu'elle a souscrit auprès de :MATMUT Entreprises
S.A. au capital de 22 763 000 euros - 493 147 011 RCS Rouen
Entreprise régie par le Code des Assurances
Siège social : 66 rue de Sotteville 76100 Rouen

un contrat d'assurance couvrant



les garanties obligatoires de responsabilité civile (article L321-1 du Code du sport) et de Protection juridique,
une garantie « Indemnités forfaitaires Accident Corporel » dont sont bénéficiaires ses adhérents lors de la pratique
sportive du football à 7, dans les conditions ci-après :

Dommages

Montants assurés par année d'assurance

Capital versé en cas de décès suite à un accident garanti
Versé aux Bénéficiaires légaux

20.000 euro

Capital versé en cas d'incapacité permanente totale ou partielle
(à partir de 10%) suite à un accident garanti

40.000 euros

En cas de sinistre mettant en jeu une des garanties de ce contrat, c'est à la Fédération Montpelliéraine de foot à 7
qu'il appartient de faire la déclaration auprès de MATMUT Entreprises.

Fédération Montpelliéraine de Foot à 7
44 rue du Lunaret
34000 MONTPELLIER
tel : 06 37 34 58 94


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